Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Gia Lai vừa can thiệp nút mạch cấp cứu cho trường hợp chấn thương gan, chấn thương lách phức tạp.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 22 tuổi, vào viện vì tai nạn giao thông với đa chấn thương vùng đầu mặt, vùng ngực và vùng bụng. Trong đó chấn thương bụng kín nặng nề với kết quả cận lâm sàng siêu âm và cắt lớp vi tính tầng bụng – chậu ghi nhận chấn thương gan độ V, chấn thương lách độ V, chảy máu ồ ạt trong ổ bụng với dịch máu ổ bụng lượng nhiều. Tại thời điểm nhập viên tình trạng bệnh nhân lơ mơ, không trả lời theo y lệch, huyết áp 80/60mmHg, mạch 130 lần/phút. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác ghi nhận bạch cầu 17,89 G/L, NEU% 83,5%, hồng cầu 3,75 10^12/L, HGB 108 G/L. Chẩn đoán ban đầu của bệnh nhân: Chẩn thương bụng kín – Tổn thương gan lách; Theo dõi chấn thương ngực kín; Theo dõi chấn thương sọ não kín.
Sau khi hội chẩn liên chuyên khoa giữa khoa ngoại tổng hợp, khoa gây mê hồi sức, và khoa chẩn đoán hình ảnh, thống nhất bước đầu chỉ định can thiệp nội mạch để nút mạch cầm máu cấp cứu các tổn thương chảy máu tại gan và lách với mục tiêu đảm bảo huyết động ổn định, điều trị bảo tồn tối đa. Tiếp tục theo dõi bệnh nhân, đề phòng và xử trí kịp thời các tổn thương khác trong bối cảnh diễn tiến lâm sàng phức tạp ở bệnh nhân đa chấn thương, tổn thương ở nhiều vị trí. Thân nhân của bệnh nhân được giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh lý, quy trình kỹ thuật, lợi ích và nguy cơ thủ thuật và hoàn toàn đồng thuận.
Hình 1. Hình ảnh CLVT bụng – chậu có tiêm thuốc cản quang
(A) Tổn thương dập, rách, tụ máu trong nhu mô gan nhiều vị trí (mũi tên xanh); (B) Vị trí nghi ngờ xuất huyết hoạt động trong nhu mô gan (mũi tên xanh); (C) Dập, tụ máu trong nhu mô lách, chỉ còn một phần ít nhu mô lách ngấm thuốc sau tiêm (mũi tên vàng); (D) Vị trí nghi tổn thương ở đoạn xa động mạch lách (mũi tên vàng)
QUÁ TRÌNH CAN THIỆP NỘI MẠCH
Bệnh nhân có tình trạng rối loạn huyết động, lơ mơ không tỉnh táo, ghi nhận huyết động lúc bệnh nhân được chuyển vào phòng can thiệp mạch: huyết áp 90/60 mmHg, mạch 150 lần/ phút. Quá trình can thiệp có sự phối hợp nhịp nhàng giữa ekip trực khoa gây mê hồi sức do BSCKII Nguyễn Thanh Bảo trưởng ekip và ekip can thiệp khoa chẩn đoán hình ảnh do ThS.BS Nguyễn Quốc Bảo trưởng ekip, vừa tiến hành hồi sức, truyền máu cho bệnh nhân, vừa tiến hành can thiệp.
Tiếp cận, đặt dụng cụ vào động mạch đùi phải. Chụp chọn lọc động mạch thân tạng thấy tổn thương mạch nhiều vị trí ở gan, tổn thương nặng đoạn xa của động mạch lách, chỉ hiện hình một phần nhu mô nhỏ của lách. Chúng tôi tiến hành tiếp cận chọn lọc vào vị trí nhánh xa động mạch lách, nút mạch cầm máu bằng vật liệu nút mạch vĩnh viễn, sau nút chụp kiểm tra thấy tắc mạch tốt, không thấy hình ảnh thoát mạch. Tiếp tục chọn lọc ở động mạch gan chung, chụp kiểm tra thấy cắt cụt nhánh động mạch hạ phân thùy VII, VIII, tổn thương các nhánh mạch nhỏ rải rác ở HPT II, III, IV (hình 2). Tiến hành nút mạch siêu chọn lọc tại các vị trí chảy máu hoạt động. Sau nút, chụp kiểm tra không thấy hình ảnh xuất huyết hoạt động ở các nhánh mạch ở gan và lách. Rút dụng cụ và băng ép tại chỗ. Trong và sau thủ thuật không ghi nhận biến chứng. Huyết động bệnh nhân ngay sau thời điểm can thiệp, huyết áp 130/80 mmHg, mạch 98 lần/ phút. Xét nghiệm công thức máu sau can thiệp ghi nhận hồng cầu 4,88 10^12/L, HGB 140 G/L.
Hình 2. Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền trong quá trình can thiệp nút mạch cầm máu tạng gan và lách
(A) Chụp kiểm tra thấy nhiều vị trí tổn thương mạch máu, nghi ngờ có xuất huyết hoạt động (các mũi tên xanh); (B) Tổn thương ở đoạn xa động mạch lách (mũi tên trắng); (C) Tổn thương xuất huyết hoạt động ở gan (mũi tên vàng); (D) Chụp kiểm tra sau thủ thuật không thấy hình ảnh xuất huyết hoạt tính ở các nhánh mạch ở gan và lách
KẾT LUẬN
Chấn thương tạng đặc trong ổ bụng là chấn thương thường gặp trong chấn thương bụng kín, đặc biệt hay gặp ở tạng gan và lách. Các trường hợp chấn thương gan – lách phức tạp gây chảy máu lượng nhiều trong ổ bụng có nguy cơ tử vong cao nếu không xử trí điều trị kịp thời. Hiện tại ngoài điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, phương pháp điều trị can thiệp nội mạch là phương pháp xâm lấn tối thiểu, có hiệu quả trong điều trị nút mạch cầm máu ở trường hợp cấp cứu, bảo tồn tối đa tạng tổn thương. Ngoài ra, can thiệp nội mạch có thể được thực hiện là thủ thuật bước đầu giúp cầm máu ổn định huyết động, ngăn ngừa chảy máu với các tổn thương tăng sinh nhiều mạch, trước khi thực hiện bước tiếp theo là phẫu thuật. Chẩn đoán hình ảnh can thiệp ngày càng khẳng định vai trò trong chẩn đoán, can thiệp nội mạch các bệnh cảnh như chấn thương, ung bướu, dị dạng mạch máu, hẹp tắc mạch máu và nhiều bệnh lý khác.
