Hội chứng chuyển hóa (HCCH) đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn và cũng là một thách thức lâm sàng trên toàn thế giới khi mà hiện tượng đô thị hóa, ăn uống thừa năng lượng, béo phì, lối sống ít vận động thể lực... gia tăng. Ngoài ra, tỷ lệ HCCH đang gia tăng ở trẻ em và người trẻ tuổi sẽ là gánh nặng y tế toàn cầu trong tương lai.
HCCH là một nhóm các yếu tố tương tác lẫn nhau làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa và đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2). Các thành tố chính của nó là rối loạn lipid máu với tăng triglycerides (TG) và giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa glucose. Béo bụng (béo trung tâm) và hoặc kháng insulin được cho là các biểu hiện chính của hội chứng này. Gần đây, một số bất thường khác như viêm mãn tính, tình trạng tiền đông, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và ngưng thở khi ngủ đã được đưa thêm vào hội chứng, làm cho định nghĩa của nó ngày càng phức tạp hơn. Bên cạnh nhiều thành tố và các tác động lâm sàng của HCCH đã được ghi nhận, vẫn chưa có được sự đồng thuận về cơ chế gây bệnh cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
1. Sơ lược lịch sử
Năm 1920 Kylin, một bác sĩ người Thụy Điển, đã chứng minh có sự liên quan giữa tăng huyết áp, tăng đường huyết, và bệnh gút. Sau đó vào năm 1947, Vague mô tả béo bụng thường liên quan với các rối loạn chuyển hóa ở những người mắc bệnh tim mạch và ĐTĐ2. Năm 1965, tại cuộc họp thường niên của Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu, Avogaro và Crepaldi một lần nữa mô tả một hội chứng bao gồm tăng huyết áp, tăng đường huyết, và béo phì. Năm 1988, Reaven mô tả "một nhóm các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch" và đặt tên là "Hội chứng X", sau này ông đổi tên thành "Hội chứng chuyển hóa". Đóng góp chính của Reaven là đưa ra khái niệm "đề kháng insulin". Tuy nhiên, đáng ngạc nhiên là ông đã bỏ qua "béo phì" hay chính xác hơn là "béo phì nội tạng", một bất thường rất quan trọng trong các định nghĩa sau này. Năm 1989, Kaplan đặt tên hội chứng "Bộ tứ chết người" để chỉ sự kết hợp của béo phì phần trên cơ thể, rối loạn dung nạp glucose, tăng triglyceride máu, và tăng huyết áp. Năm 1992, nó được đổi tên một lần nữa thành "Hội chứng đề kháng Insulin". Đến nay, HCCH là từ thường được sử dụng nhất.
2. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
Một số nhóm đã cố gắng xây dựng định nghĩa và các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH. Đầu tiên, vào năm 1998 nhóm ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa HCCH. Năm 1999, nhóm Nghiên cứu Đề kháng Insulin châu Âu (EGIR) đề xuất một số thay đổi so với định nghĩa của WHO. Năm 2001, Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia dành cho người lớn (NCEP/ATPIII) cũng đưa ra định nghĩa của mình. Sau đó, năm 2003, Hiệp hội Bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) đã đưa ra quan điểm của mình HCCH. Những bất đồng đó đòi hỏi cần có một định nghĩa thống nhất để thuận tiện cho việc tập hợp dữ liệu và so sánh giữa các nghiên cứu. Với hy vọng giải quyết được điều này, Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) đã đề xuất một định nghĩa mới vào tháng 4 năm 2005.
Bảng 1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH
HCCH là một nhóm các yếu tố tương tác lẫn nhau làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa và đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2). Các thành tố chính của nó là rối loạn lipid máu với tăng triglycerides (TG) và giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa glucose. Béo bụng (béo trung tâm) và hoặc kháng insulin được cho là các biểu hiện chính của hội chứng này. Gần đây, một số bất thường khác như viêm mãn tính, tình trạng tiền đông, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và ngưng thở khi ngủ đã được đưa thêm vào hội chứng, làm cho định nghĩa của nó ngày càng phức tạp hơn. Bên cạnh nhiều thành tố và các tác động lâm sàng của HCCH đã được ghi nhận, vẫn chưa có được sự đồng thuận về cơ chế gây bệnh cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
1. Sơ lược lịch sử
Năm 1920 Kylin, một bác sĩ người Thụy Điển, đã chứng minh có sự liên quan giữa tăng huyết áp, tăng đường huyết, và bệnh gút. Sau đó vào năm 1947, Vague mô tả béo bụng thường liên quan với các rối loạn chuyển hóa ở những người mắc bệnh tim mạch và ĐTĐ2. Năm 1965, tại cuộc họp thường niên của Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu, Avogaro và Crepaldi một lần nữa mô tả một hội chứng bao gồm tăng huyết áp, tăng đường huyết, và béo phì. Năm 1988, Reaven mô tả "một nhóm các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch" và đặt tên là "Hội chứng X", sau này ông đổi tên thành "Hội chứng chuyển hóa". Đóng góp chính của Reaven là đưa ra khái niệm "đề kháng insulin". Tuy nhiên, đáng ngạc nhiên là ông đã bỏ qua "béo phì" hay chính xác hơn là "béo phì nội tạng", một bất thường rất quan trọng trong các định nghĩa sau này. Năm 1989, Kaplan đặt tên hội chứng "Bộ tứ chết người" để chỉ sự kết hợp của béo phì phần trên cơ thể, rối loạn dung nạp glucose, tăng triglyceride máu, và tăng huyết áp. Năm 1992, nó được đổi tên một lần nữa thành "Hội chứng đề kháng Insulin". Đến nay, HCCH là từ thường được sử dụng nhất.
2. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
Một số nhóm đã cố gắng xây dựng định nghĩa và các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH. Đầu tiên, vào năm 1998 nhóm ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa HCCH. Năm 1999, nhóm Nghiên cứu Đề kháng Insulin châu Âu (EGIR) đề xuất một số thay đổi so với định nghĩa của WHO. Năm 2001, Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia dành cho người lớn (NCEP/ATPIII) cũng đưa ra định nghĩa của mình. Sau đó, năm 2003, Hiệp hội Bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) đã đưa ra quan điểm của mình HCCH. Những bất đồng đó đòi hỏi cần có một định nghĩa thống nhất để thuận tiện cho việc tập hợp dữ liệu và so sánh giữa các nghiên cứu. Với hy vọng giải quyết được điều này, Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) đã đề xuất một định nghĩa mới vào tháng 4 năm 2005.
Bảng 1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH
| Tiêu chuẩn | WHO (1998) | EGIR (1999) | NCEF/ATPIII (2001) | AACE (2003) | IDF (2005) |
| Kháng Insulin | IGT, IFG, ĐTĐ2 hoặc nhạy cảm insulin thấp + 2 tiêu chuẩn bất kỳ bên dưới |
Insulin máu > mức thứ 75 của bách phân vị. + 2 tiêu chuẩn bất kỳ bên dưới |
Không xem xét, có bất kỳ 3 trong các tiêu chuẩn bên dưới | IGT hoặc IFG + bất kỳ tiêu chuẩn nào bên dưới tùy vào lâm sàng | Không xem xét |
| Nhân trắc | Tỷ VB/VM: Nam > 0,9; Nữ > 0,85 và/hoặc BMI>30kg/m2 |
VB: Nam ≥ 94cm Nữ ≥ 80cm |
VB: Nam ≥ 102cm Nữ ≥ 88cm |
BMI ≥ 25kg/m2 | Tăng VB (tùy theo chủng tộc-bảng 2) + 2 tiêu chuẩn bất kỳ bên dưới |
| Lipid máu | TG ≥ 150mg/dl và/hoặc HDL-C: Nam <35mg/dl Nữ < 39mg/dl |
TG ≥ 150mg/dl và/hoặc HDL-C < 39mg/dl |
TG ≥ 150mg/dl HDL-C: Nam <40mg/dl Nữ < 50mg/dl |
TG ≥ 150mg/dl và HDL-C: Nam <40mg/dl Nữ < 50mg/dl |
TG ≥ 150mg/dl hoặc đang điều trị. HDL-C: Nam <40mg/dl Nữ < 50mg/dl hoặc đang điều trị. |
| Huyết áp (mmHg) | ≥ 140/90 | ≥ 140/90 hoặc đang điều trị. | ≥ 130/85 | ≥ 130/85 | Tâm thu≥ 130 hoặc tâm trương ≥ 85 hoặc đang điều trị. |
| Glucose máu | IGT, IFG hoặc ĐTĐ2 | IGT hoặc IFG (nhưng không xét ĐTĐ) | > 110mg/dl (kể cả ĐTĐ) | IGT hoặc IFG (nhưng không xét ĐTĐ) | > 100mg/dl (kể cả ĐTĐ) |
| Khác | Microalbumin niệu: Tốc độ bài xuất > 20mg/phút hoặc tỷ albumin/creatinin > 30mg/g |
Các đặc tính khác của kháng insulin |
- IGT: rối loạn dung nạp glucose.
- IFG: rối loạn đường huyết lúc đói
- Các đặc tính khác của kháng insulin: tiền sử gia đình ĐTĐ2, hội chứng buồng trứng đa nang, sống tĩnh tại, tuổi lớn, chủng tộc mắc ĐTĐ2 cao.
Bảng 2. Giá trị vòng bụng theo định nghĩa của IDF
| Nhóm quốc gia | VB (cm) ở nam | VB (cm) ở nữ |
| Châu Âu Ở Mỹ, giá trị của ATPIII (102cm ở nam/88cm ở nữ) vẫn được sử dụng |
≥ 94 | ≥ 80 |
| Nam Á, Trung Quốc, Malay, Nhật | ≥ 90 | ≥ 80 |
| Trung và Nam Mỹ | Dùng các giá trị của Nam Á | |
| Vùng Châu Phi dưới Sahara, Trung Đông và Đông Địa Trung Hải | Dùng các giá trị của Châu Âu | |
So sánh từ bảng 1, có thể thấy định nghĩa của WHO, AACE và EGIR chủ yếu tập trung vào kháng insulin, được xác định bằng thử nghiệm dung nạp glucose đường uống và kẹp Hyperinsulinemic-euglycemic. Đây là một bất tiện trong thực hành lâm sàng. Trong khi đó, các định nghĩa của ATPIII và IDF lấy béo phì trung tâm làm tiêu chí cơ bản (mà vòng bụng là đại diện) và sử dụng các phép đo và kết quả xét nghiệm dễ dàng có sẵn cho các bác sĩ, tạo thuận lợi cho ứng dụng lâm sàng và dịch tễ học. Tuy nhiên, một vấn đề nảy sinh với các định nghĩa là chỉ số vòng bụng khác nhau ở các nhóm dân tộc khác nhau và IDF đã đề xuất các giá trị vòng bụng theo nhóm dân tộc / chủng tộc như ở bảng 2.
3. Dịch tể học
Tỷ lệ trên toàn cầu của HCCH dao động từ 10% đến 84%, tùy thuộc vào khu vực, môi trường đô thị hay nông thôn, thành phần (giới tính, tuổi tác, chủng tộc và dân tộc) của dân số nghiên cứu, cũng như tùy các định nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu. IDF ước tính khoảng một phần tư dân số trưởng thành trên thế giới mắc HCCH. Tình trạng kinh tế xã hội cao hơn, lối sống ít vận động và BMI cao liên quan có ý nghĩa với HCCH. Tỉ lệ lưu hành của HCCH từ Khảo sát Kiểm tra Dinh dưỡng và Sức khỏe y tế quốc gia (NHANES) là 5% ở những người có trọng lượng bình thường, 22% ở những người thừa cân và 60% ở những người béo phì. HCCH tăng theo tuổi (10% ở những người trong độ tuổi 20-29, 20% ở những người trong độ tuổi 40-49 và 45% ở những người trong độ tuổi 60-69). Sự phổ biến của HCCH (theo tiêu chí NCEP-ATP III) dao động từ 8% đến 43% ở nam giới và từ 7% đến 56% ở phụ nữ trên toàn thế giới. Park và CS nhận thấy rằng có gia tăng tỷ lệ lưu hành HCCH từ 20 tuổi cho đến độ tuổi 60 ở nam và 70 ở nữ. Ponholzer và CS nhận thấy HCCH có tỷ lệ lưu hành cao ở phụ nữ sau mãn kinh, dao động từ 32,6% đến 41,5%. Kết quả của Nghiên cứu Tim Framingham cho thấy cứ gia tăng trọng lượng ≥ 2.25 kg thì liên quan với gia tăng 45% nguy cơ mắc HCCH. Palaniappan và CS chứng minh cứ tăng 11 cm vòng eo thì liên quan với tăng 80% nguy cơ mắc HCCH trong vòng 5 năm. Số lượng các thành phần của HCCH càng nhiều thì nguy cơ tim mạch càng gia tăng.
4. Các bệnh lý liên quan đến HCCH
Sự cần thiết phải xác định chính xác HCCH xuất phát từ nhu cầu cần phát hiện chính xác các cá nhân có nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch và ĐTĐ2. Tất cả các thành phần của HCCH dù ở các định nghĩa khác nhau đều có liên quan đến nguy cơ tim mạch và ĐTĐ2. Trong đó, ba thành phần của rối loạn lipid máu gây xơ vữa (tăng LDL, giảm HDL và tăng triglycerid) có liên quan độc lập với nguy cơ tim mạch, trong khi kháng insulin làm tăng đáng kể nguy cơ mắc ĐTĐ2, mặc dù khoảng 25% bệnh nhân kháng insulin có dung nạp glucose bình thường. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh béo phì trung tâm làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và ĐTĐ2.
Một số nghiên cứu dịch tễ học đã xác nhận người mắc HCCH có gia tăng nguy cơ của bệnh tim mạch. Nguy cơ mắc và tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 1,5-3 lần ở người có HCCH so với nhóm bình thường. Một phân tích gộp cho thấy HCCH làm tăng gấp đôi các biến cố tim mạch và tăng 1,5 lần tử vong do mọi nguyên nhân. Nghiên cứu INTERHEART, một điều tra quốc tế quy mô lớn với đa sắc tộc, đã chứng minh rằng dù sử dụng định nghĩa của WHO hay IDF, HCCH có liên quan với sự gia tăng > 2,5 lần nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp.
Việc đánh giá liệu các nguy cơ của HCCH lên nhồi máu cơ tim có lớn hơn tổng nguy cơ của các yếu tố cấu thành hội chứng hay không cũng đã được nghiên cứu. Kết quả cho thấy nguy cơ bệnh tim mạch liên quan đến HCCH nhiều hơn so với tổng nguy cơ từ các yếu tố cấu thành hội chứng ở người có hoặc không có ĐTĐ2. Tuy nhiên, nên đánh giá và điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch mà không xem xét liệu một bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của HCCH hay không.
Khả năng dự báo của HCCH về nguy cơ ĐTĐ2 cũng đã được kiểm chứng bởi nhiều nghiên cứu. HCCH không chỉ làm tăng gấp 5 lần nguy cơ ĐTĐ mà còn có khả năng dự báo mắc ĐTĐ2.
5. Bệnh sinh
HCCH là một tình trạng viêm cấp thấp mãn tính như là một hệ quả của tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Kháng insulin, béo phì nội tạng, rối loạn lipid máu gây xơ vữa, rối loạn chức năng nội mạc, tính nhạy cảm di truyền, huyết áp cao, trạng thái tăng đông, và stress mãn tính là một số yếu tố cấu thành hội chứng này.
5.1. Các yếu tố đã được khẳng định về dịch tễ học
Béo phì / kháng insulin
Không phải tất cả những người thừa cân hoặc béo phì có rối loạn chuyển hóa, nhưng đa số họ có đề kháng insulin. Béo phì trung tâm được cho là bước khởi đầu của tiến trình bệnh sinh. Mỡ nội tạng tiết ra một loạt các chất có hoạt tính sinh học gọi là các adipocytokine như leptin, resistin, yếu tố hoại tử u α (TNFα), interleukin-6 (IL-6), và angiotensin II dẫn tới kháng insulin, cùng với chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1), có liên quan đến các bệnh mạch máu do tắc mạch. Đáng chú ý, adiponectin - một adipocytokine quan trọng bảo vệ chống lại sự phát triển của ĐTĐ2, tăng huyết áp, viêm, xơ vữa động mạch và bệnh mạch máu - bị giảm ở những người có tích tụ mỡ nội tạng, và điều này có thể liên quan nhân quả đến HCCH. Các hợp chất khác được sản xuất bởi các mô mỡ có thể là nguyên nhân gây HCCH, là các axit béo tự do không ester hóa (FFAs). Với sự hiện diện của kháng insulin, quá trình huy động FFAs từ triglyceride tích trữ ở mô mỡ gia tăng. Tại gan, FFAs làm tăng sản xuất glucose và triglyceride, bài tiết VLDL, tạo thành một vòng luẩn quẩn. FFAs cũng làm giảm nhạy cảm insulin ở cơ bằng cách ức chế sự hấp thu glucose, tăng sản xuất fibrinogen và PAI-1.
5.2. Các yếu tố liên quan đến HCCH chưa được xác nhận về dịch tễ học
- Stress mạn tính: rối loạn điều hòa trục Hạ đồi- Yên- Thượng thận (HPA)
Tăng tiết kéo dài các chất trung gian stress, như cortisol, có thể dẫn đến sự tích tụ chất béo nội tạng như là kết quả của hiện tượng cường cortisol mãn tính, giảm tiết hormone tăng trưởng và hormon sinh dục. Hơn nữa, cường cortisol trực tiếp gây kháng insulin ở mô đích ngoại vi tỉ lệ với các mức glucocorticoid. Thay đổi nội tiết tố có thể dẫn đến tăng tiết insulin phản ứng và gia tăng béo phì nội tạng, dẫn đến rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và ĐTĐ2. Tăng tiết IL-6 liên quan đến stress kèm tăng cytokin viêm từ mô mỡ, cũng như cường cortisol góp phần tăng sản sinh các chất đáp ứng pha cấp và tăng đông máu, mà gần đây đã được đề xuất là thành phần của HCCH.
- Stress oxy hóa / hệ thống renin-angiotensin-aldosterone
Bằng chứng mới cho thấy oxit nitric (NO), stress oxy hóa và viêm cũng đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của HCCH, tăng huyết áp và ĐTĐ2. Tăng sản sinh các mẫu ôxy phản ứng (ROS) trong nhiều mô, bao gồm cả cơ vân và các mô tim mạch, có liên quan đến hoạt tính của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và cũng liên quan đến kháng insulin. Gia tăng angiotensin II có thể dẫn đến kháng insulin thông qua hình thành các ROS ở các mô khác nhau, bao gồm cả cơ trơn mạch máu và cơ vân ở người có HCCH. Ngoài ra, các chất đối kháng thụ thể angiotensin II type 1 có tác dụng làm giảm sự tích tụ lipid trong gan.
6. Điều trị
Phương pháp phòng ngừa hiệu quả bao gồm thay đổi lối sống, chủ yếu là giảm cân, chế độ ăn uống, tập thể dục. Việc điều trị cũng bao gồm sử dụng các thuốc thích hợp để làm giảm các yếu tố nguy cơ cụ thể. Điều trị thuốc cần được xem xét ở những người có yếu tố nguy cơ không cải thiện đầy đủ với các biện pháp phòng ngừa và thay đổi lối sống.
6.1. Thay đổi lối sống
Mặc dù thay đổi lối sống có thể không điều chỉnh được bất kỳ yếu tố nguy cơ cụ thể nào giống như là dùng một loại thuốc đặc biệt, nhưng lợi ích của nó là làm giảm đều tất cả các yếu tố nguy cơ chuyển hóa.
6.2. Giảm cân
Bốn phương pháp giảm cân có thể được sử dụng: hạn chế lượng calorie đưa vào, tăng hoạt động thể lực, thay đổi hành vi, và dùng thuốc giảm cân ở những bệnh nhân thích hợp. Một số tác giả đưa ra đề nghị giảm 10% trọng lượng cơ thể trong sáu tháng đầu và tiếp tục giảm cân sau đó cho đến khi BMI < 25. Tập thể dục và thay đổi chế độ ăn uống có thể làm giảm huyết áp và cải thiện rối loạn lipid, cải thiện đề kháng insulin, ngay cả trong trường hợp không giảm cân. Giảm 5-10% trọng lượng cơ thể có thể làm giảm đáng kể TG và tăng HDL-C.
6.3. Tiết thực
Tiết thực giảm calo nhưng vẫn đảm bảo các vi chất dinh dưỡng thích hợp (canxi, sắt, và folate). Nghiên cứu SUN (Seguimiento University of Navarra) cho thấy chế độ ăn Địa Trung Hải (nhiều rau, trái cây, cá và ít các sản phẩm thịt) làm giảm rõ rệt tỷ lệ mắc tích lũy của HCCH. Tuân thủ chế độ ăn Địa Trung Hải giúp cải thiện nồng độ các thành phần lipid máu (LDL-C, TG, và HDL-C). NCEF ATPIII khuyến cáo chế độ tiết thực nên có từ 25% đến 35% lượng calo từ chất béo. Nếu hàm lượng chất béo giảm xuống dưới 25%, có thể làm tăng TG và giảm HDL-C. Do đó, chế độ tiết thực quá ít chất béo có thể làm rối loạn lipid máu nặng thêm.
6.4. Hoạt động thể lực
Đa số các khuyến cáo đề xuất cần tập thể dục tối thiểu 30 phút/ngày với cường độ vừa phải. Có rất nhiều hoạt động để chọn lựa như đi bộ, chạy bộ, bơi lội, đạp xe, chơi golf, thể thao đồng đội...tùy sở thích và điều kiện của từng cá nhân. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao (hội chứng mạch vành cấp hay tái thông mạch máu gần đây), hoạt động thể lực cần được thực hiện dưới sự giám sát y tế. Nghiên cứu của Koplan và Dietz cho thấy tập thể dục thường xuyên cải thiện độ nhạy insulin, làm giảm nồng độ TG huyết tương và giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch.
6.5. Dùng thuốc giảm cân
Được chỉ định cho những trường hợp đặc biệt. NIH khuyến cáo chỉ xem xét điều trị thuốc giảm cân cho những người có BMI ≥ 30 kg/m2 hoặc BMI ≥ 27 kg/m2 có bệnh kèm liên quan đến thừa cân. Thuốc giảm cân gồm hai nhóm chính: thuốc gây chán ăn và các thuốc ức chế hấp thu chất dinh dưỡng. Thuốc gây chán ăn bao gồm các dẫn xuất phentermine và sibutramine. Orlistat (chất ức chế lipase tiêu hóa) là thuốc ức chế hấp thu chất dinh dưỡng. Tuy nhiên, các thuốc chống béo phì có tần suất tác dụng phụ tương đối cao nên kém dung nạp và khó sử dụng lâu dài.
6.6. Phẫu thuật giảm béo
Phẫu thuật được khuyến cáo cho các cá nhân không đáp ứng với tiết thực giảm cân hay thuốc giảm béo và có BMI > 40 kg/m2, hoặc BMI từ 35 đến 40 kg/m2 có nhiều bệnh kèm. Kỹ thuật sử dụng đai điều chỉnh qua nội soi dạ dày kèm với phẫu thuật Roux-en Y và các kiểu bypass dạ dày khác hiện đang được ưa chuộng để điều trị béo phì nặng.
6.7. Điều trị rối loạn lipid máu
Ở người có nguy cơ trung bình, mục tiêu LDL-C cần đạt là < 130 mg/dL và mục tiêu tối ưu là < 100 mg/dL. Ở người có nguy cơ cao, mục tiêu cần đạt là LDL-C < 100 mg/dL và < 70 mg/dL ở người có nguy cơ rất cao. Ở những bệnh nhân rối loạn lipid máu có TG huyết thanh ≥ 200 mg/dL, thì non-HDL-C trở thành mục tiêu tiếp theo sau khi đạt mục tiêu LDL-C. Nếu mức TG > 500 mg/dL, cần ưu tiên hạ thấp TG xuống < 500 mg/dL để tránh viêm tụy cấp. Không có mục tiêu chuyên biệt cho HDL-C, nhưng nên nâng HDL-C lên đến mức có thể sau khi đạt được các mục tiêu đối với LDL-C và non-HDL-C.
Statin là nhóm thuốc làm giảm nồng độ LDL-C hiệu quả nhất. Statin làm tăng HDL-C lên 5-10%, và làm giảm TG từ 7-30% tùy liều sử dụng. Statin còn có tác dụng có lợi đối với tình trạng viêm, chức năng nội mạc, và biến cố tim mạch, do đó có thể mang lại nhiều lợi ích cho người có HCCH. Statins có thể được kết hợp an toàn với fibrate, đặc biệt là fenofibrate, và niacin để đạt được mức mục tiêu non-HDL-C, TG và HDL-C.
Niacin là thuốc cải thiện HDL-C (15-35%) có hiệu quả nhất. Niacin làm giảm đáng kể TG (20-50%) và LDL-C (5-25%). Tác dụng phụ thường gặp của niacin là ban đỏ và tăng đường huyết. Vì vậy, nếu sử dụng ở những bệnh nhân bị IFG/IGT hoặc ĐTĐ, thì nên dùng liều thấp(1-2 g mỗi ngày) và phải theo dõi đường huyết cẩn thận.
Gemfibrozil và fenofibrate đều có thể làm giảm TG từ 25% đến 30%. Fibrate làm tăng HDL-C từ 5-15% và giảm LDL-C từ 0-30%. ATP III đề nghị nên kết hợp fenofibrate với statin vì sẽ giảm được nguy cơ bệnh tiêu cơ vân. Liều thấp hoặc trung bình của statin (10-40 mg/ngày) kết hợp với fenofibrate (200 mg / ngày) hoặc bezafibrate (400 mg / ngày) được coi là hiệu quả và an toàn trong điều trị rối loạn lipid máu.
Các chất đóng vón acid mật (BAS) và chất ức chế hấp thu cholesterol (CAI) làm giảm LDL-C bằng cách giảm hấp thu acid mật và cholesterol trong ruột. Ezetimibe đã được chứng minh là làm giảm 15-25% LDL-C. Một số nghiên cứu cho thấy BAS và ezetimibe giảm nguy cơ tiềm ẩn của bệnh mạch vành ở người có HCCH.
6.8. Điều trị tăng huyết áp
Điều trị theo hướng dẫn của JNC VII. Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là lựa chọn đầu tiên đối với HCCH, đặc biệt là có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn. ARB có thể được sử dụng ở những người không dung nạp ƯCMC hoặc thay thế cho ƯCMC ở những người có rối loạn chức năng thất trái. Các thuốc này đã được chứng minh là có hiệu quả làm giảm albumin niệu hoặc giảm tiến triển của bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Hiệu quả và an toàn của β-blockers và thuốc lợi tiểu đã chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, trong đó có Thử nghiệm Điều trị hạ thấp Lipid để ngăn ngừa Cơn đau tim (ALLHAT) với hơn 40.000 bệnh nhân tham gia. Kết quả từ ALLHAT cho thấy điều trị bằng một thuốc lợi tiểu thiazide ở những bệnh nhân mắc HCCH có kết quả về tim mạch tốt vượt trội so với điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi, β-blockers, hoặc các ƯCMC dù lợi ích về chuyển hóa kém hơn. Điều lưu ý là chắc chắn phần lớn bệnh nhân sẽ cần nhiều hơn một thuốc để kiểm soát huyết áp tốt hơn.
6.9. Kháng Insulin và rối loạn gluocse
Ở bệnh nhân HCCH có IFG/IGT, việc giảm cân, tăng hoạt động thể lực sẽ làm chậm (hoặc ngăn chặn) khởi phát ĐTĐ2. Ngoài ra, metformin, thiazolidinediones, và acarbose cũng làm giảm nguy cơ ĐTĐ ở những người bị IFG/IGT. Metformin được chứng minh là làm giảm khoảng 31% tiến triển của ĐTĐ2 ở người IGT với 53% có HCCH. Tỷ lệ mắc HCCH cũng giảm 17% ở nhóm dùng metformin. Pioglitazone được chứng minh làm giảm nhiều thành phần của HCCH chẳng hạn như huyết áp cao, tăng đường huyết, tăng TG và giảm tỷ albumin/creatinine niệu. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có bằng chứng nào từ các thử nghiệm lâm sàng chứng minh các thuốc uống hạ đường huyết làm giảm nguy cơ tai biến tim mạch ở người mắc HCCH, IGT/IFG trừ một thử nghiệm sơ bộ với acarbose.
6.10. Tình trạng tăng đông và viêm mức độ thấp
CRP cao (≥3 mg/L) là một yếu tố nguy cơ mới cho bệnh tim mạch. Một số loại thuốc dùng để điều trị các yếu tố nguy cơ chuyển hóa khác đã được báo cáo là có tác dụng làm giảm CRP (như statins, acid nicotinic, fibrate, các ƯCMC, và thiazolidinediones). Tuy nhiên, các thuốc này không được khuyến cáo đối với tình trạng tiền viêm như là một chỉ định độc lập. Liều thấp aspirin thường được khuyến cáo cho các bệnh nhân mắc HCCH; tuy nhiên, việc sử dụng aspirin còn tùy vào mức nguy cơ. Không có bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng aspirin trong nhóm nguy cơ thấp (<6%) là có lợi, thậm chí nguy cơ chảy máu còn cao hơn lợi ích. Bệnh nhân trong nhóm nguy cơ trung bình-thấp (6-10%) thì cần xem xét tùy cá nhân; các bệnh nhân nguy cơ trung bình-cao (10-20%) nên được dùng aspirin.
7. Kết luận
HCCH được xác định bởi một nhóm các yếu tố tác động lẫn nhau làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, đái tháo đường type 2, và tử vong do mọi nguyên nhân. Kháng insulin, béo phì trung tâm, rối loạn lipid máu, rối loạn chức năng nội mô, tính nhạy cảm di truyền, huyết áp cao, tiền viêm, tăng đông, và stress mãn tính là những yếu tố cấu thành của hội chứng chuyển hóa, trong đó béo phì trung tâm và kháng insulin là hai yếu tố căn bản nhất. Thay đổi lối sống, giảm cân, tiết thực, hoạt động thể lực là can thiệp ban đầu được lựa chọn cho những người mắc HCCH. Điều trị thuốc cần được xem xét cho những người có yếu tố nguy cơ không đáp ứng tốt với những biện pháp can thiệp trên.
Tài liệu tham khảo
1. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, The metabolic syndrome--a new worldwide definition.
Lancet 2005, 366:1059-1062.
2. Athyros VG, Ganotakis ES, Tziomalos K et al, Comparison of four definitions of the metabolic syndrome in a Greek (Mediterranean) population. Curr Med Res Opin 2010, 26:713-719.
3. Cameron AJ, Shaw JE, Zimmet PZ, The metabolic syndrome: prevalence in worldwide populations. Endocrinol Metab Clin North Am 2004, 33:351-75.
4. Cartier A, Côté M, Lemieux I, et al. Sex differences in inflammatory markers: what is the contribution of visceral adiposity? Am J Clin Nutr 2009, 89:1307-1314.
5. Cornier MA, Dabelea D, Hernandez TL et al. The metabolic syndrome. Endocr Rev 2008, 29:777-822.
6. Deepa M, Farooq S, Datta M et al. Prevalence of metabolic syndrome using WHO, ATPIII and IDF definitions in Asian Indians: the Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES-34). Diabetes Metab Res Rev 2007, 23:127-134.
7. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI et al. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004, 24:e13-e18.
8. Ford ES. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence. Diabetes Care 2005, 28:1769-1778.
9. Ford ES, Li C, Sattar N. Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence. Diabetes Care 2008, 31:1898-1904.
10. Ford ES, Li C, Zhao G. Prevalence and correlates of metabolic syndrome based on a harmonious definition among adults in the US. J Diabetes 2010, 2:180-193.
11. Gathercole LL, Stewart PM. Targeting the pre-receptor metabolism of cortisol as a novel therapy in obesity and diabetes. J Steroid Biochem Mol Biol 2010, 122:21-27.
12. Ginsberg HN, MacCallum PR. The obesity, metabolic syndrome, and type 2 diabetes mellitus pandemic: Part I. Increased cardiovascular disease risk and the importance of atherogenic dyslipidemia in persons with the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. J Cardiometab Syndr 2009, 4:113-119.
13. Giugliano D, Ceriello A, Esposito K. The effects of diet on inflammation: emphasis on the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol 2006, 48:677-685.
14. Hanley AJ, Karter AJ, Williams K, et al. Prediction of type 2 diabetes mellitus with alternative definitions of the metabolic syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Circulation 2005, 112:3713-3721.
15. Harzallah F, Alberti H, Ben KF. The metabolic syndrome in an Arab population: a first look at the new International Diabetes Federation criteria. Diabet Med 2006, 23:441-444.
16. Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J, Balkau B et al. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. Arch Intern Med 2004, 164:1066-1076.
17. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome.Diabetes Care 2001, 24:683-689.
18. Ma WY, Li HY, Hung CS, Lin MS et al. Metabolic syndrome defined by IDF and AHA/NHLBI correlates better to carotid intima-media thickness than that defined by NCEP ATP III and WHO. Diabetes Res Clin Pract 2009, 85:335-341.
19. Matsuzawa Y. Adiponectin: a key player in obesity related disorders. Curr Pharm Des 2010, 16:1896-1901.
20. Magnussen CG, Koskinen J, Chen W, Thomson R, Schmidt MD, et al: Pediatric metabolic syndrome predicts adulthood metabolic syndrome, subclinical atherosclerosis, and type 2 diabetes mellitus but is no better than body mass index alone: the Bogalusa Heart Study and the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation 2010, 122:1604-1611.
21. Mente A, Yusuf S, Islam .S et al. INTERHEART Investigators: Metabolic syndrome and risk of acute myocardial infarction a case-control study of 26,903 subjects from 52 countries. J Am Coll Cardiol 2010, 55:2390-2398.
22. Misra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:S9-30.
23. Mottillo S, Filion KB, Genest J et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010, 56:1113-1132.
24. Nabipour I, Amiri M, Imami SR, et al. The metabolic syndrome and nonfatal ischemic heart disease; a population-based study. Int J Cardiol 2007, 118:48-53.
25. Onat A, Ugur M, Can G, et al. Visceral adipose tissue and body fat mass: predictive values for and role of gender in cardiometabolic risk among Turks. Nutrition 2010, 26:382-389.
26. Onat A, Hergenc G, Bulur S, et al. The paradox of high apolipoprotein A-I levels independently predicting incident type-2 diabetes among Turks. Int J Cardiol 2010, 142:72-79.
27. Onat A, Hergenc G. Low-grade inflammation, and dysfunction of high-density lipoprotein and its apolipoproteins as a major driver of cardiometabolic risk. Metabolism 2011, 60:499-512.
28. Onat A, Ozhan H, Erbilen E, Albayrak S, Küçükdurmaz Z, Can G, Keleş I, Hergenç G:Independent prediction of metabolic syndrome by plasma fibrinogen in men, and predictors of elevated levels. Int J Cardiol 2009, 135:211-217.
29. Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR, Heymsfield SB. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2003, 163:427-436.
30. Pervanidou P, Kanaka-Gantenbein C, Lazopoulou N, et al: Inconsistency of Metabolic Syndrome Diagnosis and Correlation of Morning Serum Cortisol Concentrations with Stability of Metabolic Abnormalities in Obese Children and Adolescents. Hormone Research 2009, 72(Suppl 3):283.
31. Reaven GM: Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988, 37:1595-1607
32. Timoteo A, Santos R, Lima S, Mamede A, Fernandes R, Ferreira R: Does the new International Diabetes Federation definition of metabolic syndrome improve prediction of coronary artery disease and carotid intima-media thickening? Rev Port Cardiol 2009, 28:173-181.
3. Dịch tể học
Tỷ lệ trên toàn cầu của HCCH dao động từ 10% đến 84%, tùy thuộc vào khu vực, môi trường đô thị hay nông thôn, thành phần (giới tính, tuổi tác, chủng tộc và dân tộc) của dân số nghiên cứu, cũng như tùy các định nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu. IDF ước tính khoảng một phần tư dân số trưởng thành trên thế giới mắc HCCH. Tình trạng kinh tế xã hội cao hơn, lối sống ít vận động và BMI cao liên quan có ý nghĩa với HCCH. Tỉ lệ lưu hành của HCCH từ Khảo sát Kiểm tra Dinh dưỡng và Sức khỏe y tế quốc gia (NHANES) là 5% ở những người có trọng lượng bình thường, 22% ở những người thừa cân và 60% ở những người béo phì. HCCH tăng theo tuổi (10% ở những người trong độ tuổi 20-29, 20% ở những người trong độ tuổi 40-49 và 45% ở những người trong độ tuổi 60-69). Sự phổ biến của HCCH (theo tiêu chí NCEP-ATP III) dao động từ 8% đến 43% ở nam giới và từ 7% đến 56% ở phụ nữ trên toàn thế giới. Park và CS nhận thấy rằng có gia tăng tỷ lệ lưu hành HCCH từ 20 tuổi cho đến độ tuổi 60 ở nam và 70 ở nữ. Ponholzer và CS nhận thấy HCCH có tỷ lệ lưu hành cao ở phụ nữ sau mãn kinh, dao động từ 32,6% đến 41,5%. Kết quả của Nghiên cứu Tim Framingham cho thấy cứ gia tăng trọng lượng ≥ 2.25 kg thì liên quan với gia tăng 45% nguy cơ mắc HCCH. Palaniappan và CS chứng minh cứ tăng 11 cm vòng eo thì liên quan với tăng 80% nguy cơ mắc HCCH trong vòng 5 năm. Số lượng các thành phần của HCCH càng nhiều thì nguy cơ tim mạch càng gia tăng.
4. Các bệnh lý liên quan đến HCCH
Sự cần thiết phải xác định chính xác HCCH xuất phát từ nhu cầu cần phát hiện chính xác các cá nhân có nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch và ĐTĐ2. Tất cả các thành phần của HCCH dù ở các định nghĩa khác nhau đều có liên quan đến nguy cơ tim mạch và ĐTĐ2. Trong đó, ba thành phần của rối loạn lipid máu gây xơ vữa (tăng LDL, giảm HDL và tăng triglycerid) có liên quan độc lập với nguy cơ tim mạch, trong khi kháng insulin làm tăng đáng kể nguy cơ mắc ĐTĐ2, mặc dù khoảng 25% bệnh nhân kháng insulin có dung nạp glucose bình thường. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh béo phì trung tâm làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và ĐTĐ2.
Một số nghiên cứu dịch tễ học đã xác nhận người mắc HCCH có gia tăng nguy cơ của bệnh tim mạch. Nguy cơ mắc và tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 1,5-3 lần ở người có HCCH so với nhóm bình thường. Một phân tích gộp cho thấy HCCH làm tăng gấp đôi các biến cố tim mạch và tăng 1,5 lần tử vong do mọi nguyên nhân. Nghiên cứu INTERHEART, một điều tra quốc tế quy mô lớn với đa sắc tộc, đã chứng minh rằng dù sử dụng định nghĩa của WHO hay IDF, HCCH có liên quan với sự gia tăng > 2,5 lần nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp.
Việc đánh giá liệu các nguy cơ của HCCH lên nhồi máu cơ tim có lớn hơn tổng nguy cơ của các yếu tố cấu thành hội chứng hay không cũng đã được nghiên cứu. Kết quả cho thấy nguy cơ bệnh tim mạch liên quan đến HCCH nhiều hơn so với tổng nguy cơ từ các yếu tố cấu thành hội chứng ở người có hoặc không có ĐTĐ2. Tuy nhiên, nên đánh giá và điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch mà không xem xét liệu một bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của HCCH hay không.
Khả năng dự báo của HCCH về nguy cơ ĐTĐ2 cũng đã được kiểm chứng bởi nhiều nghiên cứu. HCCH không chỉ làm tăng gấp 5 lần nguy cơ ĐTĐ mà còn có khả năng dự báo mắc ĐTĐ2.
5. Bệnh sinh
HCCH là một tình trạng viêm cấp thấp mãn tính như là một hệ quả của tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Kháng insulin, béo phì nội tạng, rối loạn lipid máu gây xơ vữa, rối loạn chức năng nội mạc, tính nhạy cảm di truyền, huyết áp cao, trạng thái tăng đông, và stress mãn tính là một số yếu tố cấu thành hội chứng này.
5.1. Các yếu tố đã được khẳng định về dịch tễ học
Béo phì / kháng insulin
Không phải tất cả những người thừa cân hoặc béo phì có rối loạn chuyển hóa, nhưng đa số họ có đề kháng insulin. Béo phì trung tâm được cho là bước khởi đầu của tiến trình bệnh sinh. Mỡ nội tạng tiết ra một loạt các chất có hoạt tính sinh học gọi là các adipocytokine như leptin, resistin, yếu tố hoại tử u α (TNFα), interleukin-6 (IL-6), và angiotensin II dẫn tới kháng insulin, cùng với chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1), có liên quan đến các bệnh mạch máu do tắc mạch. Đáng chú ý, adiponectin - một adipocytokine quan trọng bảo vệ chống lại sự phát triển của ĐTĐ2, tăng huyết áp, viêm, xơ vữa động mạch và bệnh mạch máu - bị giảm ở những người có tích tụ mỡ nội tạng, và điều này có thể liên quan nhân quả đến HCCH. Các hợp chất khác được sản xuất bởi các mô mỡ có thể là nguyên nhân gây HCCH, là các axit béo tự do không ester hóa (FFAs). Với sự hiện diện của kháng insulin, quá trình huy động FFAs từ triglyceride tích trữ ở mô mỡ gia tăng. Tại gan, FFAs làm tăng sản xuất glucose và triglyceride, bài tiết VLDL, tạo thành một vòng luẩn quẩn. FFAs cũng làm giảm nhạy cảm insulin ở cơ bằng cách ức chế sự hấp thu glucose, tăng sản xuất fibrinogen và PAI-1.
5.2. Các yếu tố liên quan đến HCCH chưa được xác nhận về dịch tễ học
- Stress mạn tính: rối loạn điều hòa trục Hạ đồi- Yên- Thượng thận (HPA)
Tăng tiết kéo dài các chất trung gian stress, như cortisol, có thể dẫn đến sự tích tụ chất béo nội tạng như là kết quả của hiện tượng cường cortisol mãn tính, giảm tiết hormone tăng trưởng và hormon sinh dục. Hơn nữa, cường cortisol trực tiếp gây kháng insulin ở mô đích ngoại vi tỉ lệ với các mức glucocorticoid. Thay đổi nội tiết tố có thể dẫn đến tăng tiết insulin phản ứng và gia tăng béo phì nội tạng, dẫn đến rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và ĐTĐ2. Tăng tiết IL-6 liên quan đến stress kèm tăng cytokin viêm từ mô mỡ, cũng như cường cortisol góp phần tăng sản sinh các chất đáp ứng pha cấp và tăng đông máu, mà gần đây đã được đề xuất là thành phần của HCCH.
- Stress oxy hóa / hệ thống renin-angiotensin-aldosterone
Bằng chứng mới cho thấy oxit nitric (NO), stress oxy hóa và viêm cũng đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của HCCH, tăng huyết áp và ĐTĐ2. Tăng sản sinh các mẫu ôxy phản ứng (ROS) trong nhiều mô, bao gồm cả cơ vân và các mô tim mạch, có liên quan đến hoạt tính của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và cũng liên quan đến kháng insulin. Gia tăng angiotensin II có thể dẫn đến kháng insulin thông qua hình thành các ROS ở các mô khác nhau, bao gồm cả cơ trơn mạch máu và cơ vân ở người có HCCH. Ngoài ra, các chất đối kháng thụ thể angiotensin II type 1 có tác dụng làm giảm sự tích tụ lipid trong gan.
6. Điều trị
Phương pháp phòng ngừa hiệu quả bao gồm thay đổi lối sống, chủ yếu là giảm cân, chế độ ăn uống, tập thể dục. Việc điều trị cũng bao gồm sử dụng các thuốc thích hợp để làm giảm các yếu tố nguy cơ cụ thể. Điều trị thuốc cần được xem xét ở những người có yếu tố nguy cơ không cải thiện đầy đủ với các biện pháp phòng ngừa và thay đổi lối sống.
6.1. Thay đổi lối sống
Mặc dù thay đổi lối sống có thể không điều chỉnh được bất kỳ yếu tố nguy cơ cụ thể nào giống như là dùng một loại thuốc đặc biệt, nhưng lợi ích của nó là làm giảm đều tất cả các yếu tố nguy cơ chuyển hóa.
6.2. Giảm cân
Bốn phương pháp giảm cân có thể được sử dụng: hạn chế lượng calorie đưa vào, tăng hoạt động thể lực, thay đổi hành vi, và dùng thuốc giảm cân ở những bệnh nhân thích hợp. Một số tác giả đưa ra đề nghị giảm 10% trọng lượng cơ thể trong sáu tháng đầu và tiếp tục giảm cân sau đó cho đến khi BMI < 25. Tập thể dục và thay đổi chế độ ăn uống có thể làm giảm huyết áp và cải thiện rối loạn lipid, cải thiện đề kháng insulin, ngay cả trong trường hợp không giảm cân. Giảm 5-10% trọng lượng cơ thể có thể làm giảm đáng kể TG và tăng HDL-C.
6.3. Tiết thực
Tiết thực giảm calo nhưng vẫn đảm bảo các vi chất dinh dưỡng thích hợp (canxi, sắt, và folate). Nghiên cứu SUN (Seguimiento University of Navarra) cho thấy chế độ ăn Địa Trung Hải (nhiều rau, trái cây, cá và ít các sản phẩm thịt) làm giảm rõ rệt tỷ lệ mắc tích lũy của HCCH. Tuân thủ chế độ ăn Địa Trung Hải giúp cải thiện nồng độ các thành phần lipid máu (LDL-C, TG, và HDL-C). NCEF ATPIII khuyến cáo chế độ tiết thực nên có từ 25% đến 35% lượng calo từ chất béo. Nếu hàm lượng chất béo giảm xuống dưới 25%, có thể làm tăng TG và giảm HDL-C. Do đó, chế độ tiết thực quá ít chất béo có thể làm rối loạn lipid máu nặng thêm.
6.4. Hoạt động thể lực
Đa số các khuyến cáo đề xuất cần tập thể dục tối thiểu 30 phút/ngày với cường độ vừa phải. Có rất nhiều hoạt động để chọn lựa như đi bộ, chạy bộ, bơi lội, đạp xe, chơi golf, thể thao đồng đội...tùy sở thích và điều kiện của từng cá nhân. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao (hội chứng mạch vành cấp hay tái thông mạch máu gần đây), hoạt động thể lực cần được thực hiện dưới sự giám sát y tế. Nghiên cứu của Koplan và Dietz cho thấy tập thể dục thường xuyên cải thiện độ nhạy insulin, làm giảm nồng độ TG huyết tương và giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch.
6.5. Dùng thuốc giảm cân
Được chỉ định cho những trường hợp đặc biệt. NIH khuyến cáo chỉ xem xét điều trị thuốc giảm cân cho những người có BMI ≥ 30 kg/m2 hoặc BMI ≥ 27 kg/m2 có bệnh kèm liên quan đến thừa cân. Thuốc giảm cân gồm hai nhóm chính: thuốc gây chán ăn và các thuốc ức chế hấp thu chất dinh dưỡng. Thuốc gây chán ăn bao gồm các dẫn xuất phentermine và sibutramine. Orlistat (chất ức chế lipase tiêu hóa) là thuốc ức chế hấp thu chất dinh dưỡng. Tuy nhiên, các thuốc chống béo phì có tần suất tác dụng phụ tương đối cao nên kém dung nạp và khó sử dụng lâu dài.
6.6. Phẫu thuật giảm béo
Phẫu thuật được khuyến cáo cho các cá nhân không đáp ứng với tiết thực giảm cân hay thuốc giảm béo và có BMI > 40 kg/m2, hoặc BMI từ 35 đến 40 kg/m2 có nhiều bệnh kèm. Kỹ thuật sử dụng đai điều chỉnh qua nội soi dạ dày kèm với phẫu thuật Roux-en Y và các kiểu bypass dạ dày khác hiện đang được ưa chuộng để điều trị béo phì nặng.
6.7. Điều trị rối loạn lipid máu
Ở người có nguy cơ trung bình, mục tiêu LDL-C cần đạt là < 130 mg/dL và mục tiêu tối ưu là < 100 mg/dL. Ở người có nguy cơ cao, mục tiêu cần đạt là LDL-C < 100 mg/dL và < 70 mg/dL ở người có nguy cơ rất cao. Ở những bệnh nhân rối loạn lipid máu có TG huyết thanh ≥ 200 mg/dL, thì non-HDL-C trở thành mục tiêu tiếp theo sau khi đạt mục tiêu LDL-C. Nếu mức TG > 500 mg/dL, cần ưu tiên hạ thấp TG xuống < 500 mg/dL để tránh viêm tụy cấp. Không có mục tiêu chuyên biệt cho HDL-C, nhưng nên nâng HDL-C lên đến mức có thể sau khi đạt được các mục tiêu đối với LDL-C và non-HDL-C.
Statin là nhóm thuốc làm giảm nồng độ LDL-C hiệu quả nhất. Statin làm tăng HDL-C lên 5-10%, và làm giảm TG từ 7-30% tùy liều sử dụng. Statin còn có tác dụng có lợi đối với tình trạng viêm, chức năng nội mạc, và biến cố tim mạch, do đó có thể mang lại nhiều lợi ích cho người có HCCH. Statins có thể được kết hợp an toàn với fibrate, đặc biệt là fenofibrate, và niacin để đạt được mức mục tiêu non-HDL-C, TG và HDL-C.
Niacin là thuốc cải thiện HDL-C (15-35%) có hiệu quả nhất. Niacin làm giảm đáng kể TG (20-50%) và LDL-C (5-25%). Tác dụng phụ thường gặp của niacin là ban đỏ và tăng đường huyết. Vì vậy, nếu sử dụng ở những bệnh nhân bị IFG/IGT hoặc ĐTĐ, thì nên dùng liều thấp(1-2 g mỗi ngày) và phải theo dõi đường huyết cẩn thận.
Gemfibrozil và fenofibrate đều có thể làm giảm TG từ 25% đến 30%. Fibrate làm tăng HDL-C từ 5-15% và giảm LDL-C từ 0-30%. ATP III đề nghị nên kết hợp fenofibrate với statin vì sẽ giảm được nguy cơ bệnh tiêu cơ vân. Liều thấp hoặc trung bình của statin (10-40 mg/ngày) kết hợp với fenofibrate (200 mg / ngày) hoặc bezafibrate (400 mg / ngày) được coi là hiệu quả và an toàn trong điều trị rối loạn lipid máu.
Các chất đóng vón acid mật (BAS) và chất ức chế hấp thu cholesterol (CAI) làm giảm LDL-C bằng cách giảm hấp thu acid mật và cholesterol trong ruột. Ezetimibe đã được chứng minh là làm giảm 15-25% LDL-C. Một số nghiên cứu cho thấy BAS và ezetimibe giảm nguy cơ tiềm ẩn của bệnh mạch vành ở người có HCCH.
6.8. Điều trị tăng huyết áp
Điều trị theo hướng dẫn của JNC VII. Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là lựa chọn đầu tiên đối với HCCH, đặc biệt là có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn. ARB có thể được sử dụng ở những người không dung nạp ƯCMC hoặc thay thế cho ƯCMC ở những người có rối loạn chức năng thất trái. Các thuốc này đã được chứng minh là có hiệu quả làm giảm albumin niệu hoặc giảm tiến triển của bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Hiệu quả và an toàn của β-blockers và thuốc lợi tiểu đã chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, trong đó có Thử nghiệm Điều trị hạ thấp Lipid để ngăn ngừa Cơn đau tim (ALLHAT) với hơn 40.000 bệnh nhân tham gia. Kết quả từ ALLHAT cho thấy điều trị bằng một thuốc lợi tiểu thiazide ở những bệnh nhân mắc HCCH có kết quả về tim mạch tốt vượt trội so với điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi, β-blockers, hoặc các ƯCMC dù lợi ích về chuyển hóa kém hơn. Điều lưu ý là chắc chắn phần lớn bệnh nhân sẽ cần nhiều hơn một thuốc để kiểm soát huyết áp tốt hơn.
6.9. Kháng Insulin và rối loạn gluocse
Ở bệnh nhân HCCH có IFG/IGT, việc giảm cân, tăng hoạt động thể lực sẽ làm chậm (hoặc ngăn chặn) khởi phát ĐTĐ2. Ngoài ra, metformin, thiazolidinediones, và acarbose cũng làm giảm nguy cơ ĐTĐ ở những người bị IFG/IGT. Metformin được chứng minh là làm giảm khoảng 31% tiến triển của ĐTĐ2 ở người IGT với 53% có HCCH. Tỷ lệ mắc HCCH cũng giảm 17% ở nhóm dùng metformin. Pioglitazone được chứng minh làm giảm nhiều thành phần của HCCH chẳng hạn như huyết áp cao, tăng đường huyết, tăng TG và giảm tỷ albumin/creatinine niệu. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có bằng chứng nào từ các thử nghiệm lâm sàng chứng minh các thuốc uống hạ đường huyết làm giảm nguy cơ tai biến tim mạch ở người mắc HCCH, IGT/IFG trừ một thử nghiệm sơ bộ với acarbose.
6.10. Tình trạng tăng đông và viêm mức độ thấp
CRP cao (≥3 mg/L) là một yếu tố nguy cơ mới cho bệnh tim mạch. Một số loại thuốc dùng để điều trị các yếu tố nguy cơ chuyển hóa khác đã được báo cáo là có tác dụng làm giảm CRP (như statins, acid nicotinic, fibrate, các ƯCMC, và thiazolidinediones). Tuy nhiên, các thuốc này không được khuyến cáo đối với tình trạng tiền viêm như là một chỉ định độc lập. Liều thấp aspirin thường được khuyến cáo cho các bệnh nhân mắc HCCH; tuy nhiên, việc sử dụng aspirin còn tùy vào mức nguy cơ. Không có bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng aspirin trong nhóm nguy cơ thấp (<6%) là có lợi, thậm chí nguy cơ chảy máu còn cao hơn lợi ích. Bệnh nhân trong nhóm nguy cơ trung bình-thấp (6-10%) thì cần xem xét tùy cá nhân; các bệnh nhân nguy cơ trung bình-cao (10-20%) nên được dùng aspirin.
7. Kết luận
HCCH được xác định bởi một nhóm các yếu tố tác động lẫn nhau làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, đái tháo đường type 2, và tử vong do mọi nguyên nhân. Kháng insulin, béo phì trung tâm, rối loạn lipid máu, rối loạn chức năng nội mô, tính nhạy cảm di truyền, huyết áp cao, tiền viêm, tăng đông, và stress mãn tính là những yếu tố cấu thành của hội chứng chuyển hóa, trong đó béo phì trung tâm và kháng insulin là hai yếu tố căn bản nhất. Thay đổi lối sống, giảm cân, tiết thực, hoạt động thể lực là can thiệp ban đầu được lựa chọn cho những người mắc HCCH. Điều trị thuốc cần được xem xét cho những người có yếu tố nguy cơ không đáp ứng tốt với những biện pháp can thiệp trên.
Tài liệu tham khảo
1. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, The metabolic syndrome--a new worldwide definition.
Lancet 2005, 366:1059-1062.
2. Athyros VG, Ganotakis ES, Tziomalos K et al, Comparison of four definitions of the metabolic syndrome in a Greek (Mediterranean) population. Curr Med Res Opin 2010, 26:713-719.
3. Cameron AJ, Shaw JE, Zimmet PZ, The metabolic syndrome: prevalence in worldwide populations. Endocrinol Metab Clin North Am 2004, 33:351-75.
4. Cartier A, Côté M, Lemieux I, et al. Sex differences in inflammatory markers: what is the contribution of visceral adiposity? Am J Clin Nutr 2009, 89:1307-1314.
5. Cornier MA, Dabelea D, Hernandez TL et al. The metabolic syndrome. Endocr Rev 2008, 29:777-822.
6. Deepa M, Farooq S, Datta M et al. Prevalence of metabolic syndrome using WHO, ATPIII and IDF definitions in Asian Indians: the Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES-34). Diabetes Metab Res Rev 2007, 23:127-134.
7. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI et al. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004, 24:e13-e18.
8. Ford ES. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence. Diabetes Care 2005, 28:1769-1778.
9. Ford ES, Li C, Sattar N. Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence. Diabetes Care 2008, 31:1898-1904.
10. Ford ES, Li C, Zhao G. Prevalence and correlates of metabolic syndrome based on a harmonious definition among adults in the US. J Diabetes 2010, 2:180-193.
11. Gathercole LL, Stewart PM. Targeting the pre-receptor metabolism of cortisol as a novel therapy in obesity and diabetes. J Steroid Biochem Mol Biol 2010, 122:21-27.
12. Ginsberg HN, MacCallum PR. The obesity, metabolic syndrome, and type 2 diabetes mellitus pandemic: Part I. Increased cardiovascular disease risk and the importance of atherogenic dyslipidemia in persons with the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. J Cardiometab Syndr 2009, 4:113-119.
13. Giugliano D, Ceriello A, Esposito K. The effects of diet on inflammation: emphasis on the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol 2006, 48:677-685.
14. Hanley AJ, Karter AJ, Williams K, et al. Prediction of type 2 diabetes mellitus with alternative definitions of the metabolic syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Circulation 2005, 112:3713-3721.
15. Harzallah F, Alberti H, Ben KF. The metabolic syndrome in an Arab population: a first look at the new International Diabetes Federation criteria. Diabet Med 2006, 23:441-444.
16. Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J, Balkau B et al. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. Arch Intern Med 2004, 164:1066-1076.
17. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome.Diabetes Care 2001, 24:683-689.
18. Ma WY, Li HY, Hung CS, Lin MS et al. Metabolic syndrome defined by IDF and AHA/NHLBI correlates better to carotid intima-media thickness than that defined by NCEP ATP III and WHO. Diabetes Res Clin Pract 2009, 85:335-341.
19. Matsuzawa Y. Adiponectin: a key player in obesity related disorders. Curr Pharm Des 2010, 16:1896-1901.
20. Magnussen CG, Koskinen J, Chen W, Thomson R, Schmidt MD, et al: Pediatric metabolic syndrome predicts adulthood metabolic syndrome, subclinical atherosclerosis, and type 2 diabetes mellitus but is no better than body mass index alone: the Bogalusa Heart Study and the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation 2010, 122:1604-1611.
21. Mente A, Yusuf S, Islam .S et al. INTERHEART Investigators: Metabolic syndrome and risk of acute myocardial infarction a case-control study of 26,903 subjects from 52 countries. J Am Coll Cardiol 2010, 55:2390-2398.
22. Misra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:S9-30.
23. Mottillo S, Filion KB, Genest J et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010, 56:1113-1132.
24. Nabipour I, Amiri M, Imami SR, et al. The metabolic syndrome and nonfatal ischemic heart disease; a population-based study. Int J Cardiol 2007, 118:48-53.
25. Onat A, Ugur M, Can G, et al. Visceral adipose tissue and body fat mass: predictive values for and role of gender in cardiometabolic risk among Turks. Nutrition 2010, 26:382-389.
26. Onat A, Hergenc G, Bulur S, et al. The paradox of high apolipoprotein A-I levels independently predicting incident type-2 diabetes among Turks. Int J Cardiol 2010, 142:72-79.
27. Onat A, Hergenc G. Low-grade inflammation, and dysfunction of high-density lipoprotein and its apolipoproteins as a major driver of cardiometabolic risk. Metabolism 2011, 60:499-512.
28. Onat A, Ozhan H, Erbilen E, Albayrak S, Küçükdurmaz Z, Can G, Keleş I, Hergenç G:Independent prediction of metabolic syndrome by plasma fibrinogen in men, and predictors of elevated levels. Int J Cardiol 2009, 135:211-217.
29. Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR, Heymsfield SB. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2003, 163:427-436.
30. Pervanidou P, Kanaka-Gantenbein C, Lazopoulou N, et al: Inconsistency of Metabolic Syndrome Diagnosis and Correlation of Morning Serum Cortisol Concentrations with Stability of Metabolic Abnormalities in Obese Children and Adolescents. Hormone Research 2009, 72(Suppl 3):283.
31. Reaven GM: Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988, 37:1595-1607
32. Timoteo A, Santos R, Lima S, Mamede A, Fernandes R, Ferreira R: Does the new International Diabetes Federation definition of metabolic syndrome improve prediction of coronary artery disease and carotid intima-media thickening? Rev Port Cardiol 2009, 28:173-181.
Tác giả bài viết: TS.BS. Võ Bảo Dũng
Nguồn tin: Trưởng khoa Nội Tổng hợp-BVĐK tỉnh Bình Định
