Tháng 01/2013 Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Assosiation, viết tắt ADA) đã đưa ra khuyến cáo về điều trị đái tháo đường (ĐTĐ). Trong bài viết này xin nêu ra tóm tắt một số hướng dẫn trong điều trị ĐTĐ týp 2.
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
ADA đề cập sự cần thiết của việc tiếp cận điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm. Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát đường huyết phải phù hợp với từng bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố:
Đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai, mục tiêu đạt HbA1c < 7% là phù hợp vì làm giảm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ. Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu đường huyết trước ăn trong khoảng 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) và đường huyết sau ăn (đo 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai.
Các chuyên gia của ADA khuyên nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm cho những bệnh nhân đã đạt mục tiêu điều trị (và có đường huyết được kiểm soát ổn định) và mỗi quý một lần cho những bệnh nhân có thay đổi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị.
Trong hướng dẫn 2013 của ADA, thuốc được lựa chọn hàng đầu (nếu không có chống chỉ định và được dung nạp) cũng là metformin. Có thể dùng liệu pháp insulin (kèm hoặc không kèm thuốc) khởi đầu ở những bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán với triệu chứng rõ ràng và mức đường huyết hoặc HbA1C cao. Nếu đơn trị liệu không kiểm soát được đường huyết thì phối hợp nhiều thuốc.
Hướng dẫn việc lựa chọn thuốc lấy bệnh nhân làm trung tâm. Những vấn đề cần xem xét gồm hiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có thể gặp, ảnh hưởng trên cân nặng, bệnh kèm theo, nguy cơ hạ đường huyết nặng và ý thích của bệnh nhân.
Do diễn tiến tự nhiên của bệnh ĐTĐ týp 2 nên sau cùng liệu pháp insulin được chỉ định cho nhiều bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
ADA-2013 lấy mốc huyết áp tâm thu < 140 mmHg, huyết áp tâm trương < 80 mmHg làm mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp.
Tuy nhiên có thể mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn, chẳng hạn < 130 mm Hg, có thể thích hợp với một số đối tượng, ví dụ những bệnh nhân trẻ, nếu có thể đạt mục tiêu này mà không phải trả giá bằng một gánh nặng điều trị quá mức.
Nên thay đổi lối sống đối với bệnh nhân ĐTĐ huyết áp > 120/80 mmHg. Bệnh nhân có huyết áp > 140/80 mmHg nên kết hợp sử dụng thuốc và thay đổi lối sống để đạt huyết áp mục tiêu.
Thay đổi lối sống gồm giảm cân ở người béo phì, chế độ ăn kiêng (giảm natri, tăng kali, tăng cường thể dục).
Việc lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp, các chuyên gia ADA khuyến cáo chế độ điều trị tăng huyết áp phải bao gồm một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin (nếu bệnh nhân không dung nạp một nhóm thuốc thì dùng nhóm thuốc còn lại).
Có thể sử dụng từ hai loại thuốc trở lên với liều tối đa để đạt được huyết áp mục tiêu. ADA cũng khuyên dùng một hoặc nhiều loại thuốc huyết áp trước khi đi ngủ.
Cần theo dõi Creatinin máu, Kali máu khi dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, hoặc lợi tiểu.
Đối với bệnh nhân có thai và tăng huyết áp mãn tính, huyết áp mục tiêu được đề nghị là 110-129/65-79 mmHg. Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin chống chị định ở phụ nữ có thai.
KIỂM SOÁT RỐI LOẠN LIPID MÁU
Hướng dẫn 2013 của ADA đề cập vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ một cách chi tiết hơn. Hướng dẫn này khuyên nên kiểm tra lipid máu lúc đói ít nhất một lần mỗi năm cho đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành. Riêng ở những bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành có lipid máu phản ánh nguy cơ thấp (LDL-C < 100 mg/dl, HDL-C > 50 mg/dl và TG < 150 mg/dl), có thể kiểm tra lặp lại mỗi 2 năm.
Các khuyến cáo về biện pháp và mục tiêu điều trị:
- Thay đổi lối sống tập trung vào việc giảm mỡ bão hòa, mỡ dạng trans và cholesterol và tăng lượng axít béo n-3, chất sợi nhầy và stanol/sterol thực vật trong khẩu phần ăn; giảm cân (nếu có chỉ định); và tăng vận động thể lực được khuyến cáo nhằm cải thiện lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ.
- Đồng thời với thay đổi lối sống, nên dùng statin với bất kể mức lipid ban đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ:
+ Có bệnh tim mạch
+ Không có bệnh tim mạch nhưng tuổi trên 40 và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu hoặc albumin niệu)
- Đối với những bệnh nhân nguy cơ thấp hơn (không có bệnh tim mạch và tuổi dưới 40), xem xét dùng statin đồng thời với thay đổi lối sống nếu LDL-C vẫn cao hơn 100 mg/dl.
- Ở người không có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL-C là < 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
- Ở người có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL-C là < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), với statin liều cao là một lựa chọn.
- Nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc không đạt các mục tiêu nói trên dù đã dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được, có thể chọn một mục tiêu điều trị khác là hạ LDL-C khoảng 30-40% so với ban đầu.
- TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) và HDL-C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) ở nam và > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ là những trị số được mong muốn. Tuy nhiên liệu pháp statin nhằm đạt mục tiêu LDL-C là chiến lược được ưa chuộng hơn.
- Không có chứng cứ là phối hợp thuốc có lợi về mặt tim mạch hơn so với đơn trị bằng statin và do đó phối hợp thuốc nói chung không được khuyến cáo.
- Statin chống chỉ định trong thai kỳ.
THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
ADA khuyến cáo dùng aspirin liều 75-162 mg/ngày để ngăn ngừa tiên phát cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao (nguy cơ 10 năm > 10%). Nguy cơ tim mạch này bao gồm bệnh nhân nam > 50 tuổi hoặc nữ > 60 tuổi kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ (tiền sử gia đình có bệnh tim mạch, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, hoặc albumin niệu). Aspirin không khuyến cáo để ngăn ngừa bệnh lý tim mạch ở người ĐTĐ trưởng thành có nguy cơ tim mạch thấp (nguy cơ 10 năm < 5%, như bệnh nhân nam < 50 tuổi và nữ <60 tuổi không có thêm những yếu tố nguy cơ tim mạch). Những bệnh nhân trong nhóm nhiều yếu tố nguy cơ khác ( ví dụ nguy cơ 10 năm 5-10%), việc sử dụng Aspirin tùy vào đánh giá lâm sàng.
Dùng aspirin liều 75-162 mg/ngày để ngăn ngừa thứ phát ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý tim mạch.
Đối với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nhưng tiền sử dị ứng với aspirin, clopidogrel liều 75mg/ngày được khuyên dùng.
Khuyến cáo kết hợp aspirin liều 75-162 mg/ngày với clopidogrel liều 75 mg/ngày trong một năm sau khi mắc hội chứng mạch vành cấp.
TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH
Không khuyến cáo tầm soát bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ không có triệu chứng.
Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, thuốc ức chế men chuyển, Aspirin và Statin (nếu không có chống chỉ định) được chỉ định để làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, thuốc ức chế beta nên được tiếp tục ít nhất 2 năm.
Tránh dùng Thiazolidinedione trên bệnh nhân có triệu chứng suy tim.
Metformin có thể sử dụng ở bệnh nhân suy tim mạn tính ổn định nếu không có suy thận. Tránh sử dụng ở bệnh nhân suy tim không ổn định.
TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN
Để giảm nguy cơ hoặc làm chậm diễn tiến bệnh thận ĐTĐ cần kiểm soát đường huyết và huyết áp tích cực.
Tầm soát albumin niệu ngay thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2. Đo creatinin huyết thanh ít nhất mỗi năm để ước tính độ lọc cầu thận và phân giai đoạn bệnh thận mạn tính (nếu có) ở bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành bất kể có tiểu albumin hay không.
Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo ở bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành có tiểu albumin.
Giảm lượng đạm còn 0.8- 1 g/kg cân nặng/ngày ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ giai đoạn sớm và 0.8 g/kg cân nặng/ngày đối với bệnh thận giai đoạn muộn hơn có thể giúp cải thiện chức năng thận.
Khi dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, hoặc lợi tiểu cần theo dõi Creatinin máu, Kali máu.
Tiếp tục kiểm tra albumin niệu để đánh giá đáp ứng điều trị và diễn tiến của bệnh. Cần đánh giá và kiểm soát biến chứng tiềm tàng của bệnh thận mạn tính khi độ lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73 m2.
TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC
Để giảm nguy cơ hoặc làm chậm diễn tiến bệnh võng mạc cần kiểm soát đường huyết và huyết áp tích cực.
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nên được khám soi đáy mắt có dùng thuốc dãn đồng tử ngay khi có chẩn đoán. Các bệnh nhân này sau đó cần được khám kiểm tra mỗi năm một lần bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Thời gian kiểm tra thường xuyên hơn nếu bệnh lý võng mạc đang tiến triển, và ngược lại ít thường xuyên hơn (mỗi 2-3 năm một lần) nếu những lần khám trước bình thường.
Phụ nữ bị ĐTĐ có kế hoạch mang thai hoặc có thai cần được khám mắt và tư vấn nguy cơ xuất hiện và hoặc tiến triển của bệnh lý võng mạc do ĐTĐ. Khám mắt cần được tiến hành trong tam cá nguyệt đầu kèm theo dõi sát trong thai kỳ cũng như 1 năm sau sinh.
Laser quang đông được chỉ định trên bệnh nhân bệnh võng mạc tăng sinh nguy cơ cao, lâm sàng có phù hoàng điểm hoặc trong một số trường hợp bệnh võng mạch không tăng sinh nặng giúp làm giảm nguy cơ mất thị lực.
Sự xuất hiện bệnh lý võng mạc không là chống chị định của aspirin do thuốc không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc.
TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH
Hai thể thường gặp là bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh thần kinh tự chủ với hậu quả nặng nề hay gặp là loét bàn chân phải đoạn chi.
Tất cả bệnh nhân nên tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên ngay tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ týp 2 và ít nhất mỗi năm một lần.
Test điện sinh lý hiếm khi được thực hiện ngoại trừ một số trường hợp dấu hiệu lâm sàng không điển hình.
Tầm soát dấu hiệu và triệu chứng bệnh thần kinh tự chủ tim mạch nên tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ.
Để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhiều loại thuốc được khuyến cáo để làm giảm triệu chứng đau của bệnh lý thần kinh ngoại biên và triệu chứng của bệnh thần kinh tự chủ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in diabetes-2013. Diabetes Care 2013, 36(suppl1): S4-S10.
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
ADA đề cập sự cần thiết của việc tiếp cận điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm. Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát đường huyết phải phù hợp với từng bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố:
- Thái độ và sự cố gắng của bệnh nhân
- Thời gian mắc bệnh, triển vọng sống
- Nguy cơ hạ đường huyết
- Biến chứng mạch máu
- Bệnh kèm theo
- Mức độ dồi dào của các nguồn lực.
Đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai, mục tiêu đạt HbA1c < 7% là phù hợp vì làm giảm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ. Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu đường huyết trước ăn trong khoảng 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) và đường huyết sau ăn (đo 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai.
Các chuyên gia của ADA khuyên nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm cho những bệnh nhân đã đạt mục tiêu điều trị (và có đường huyết được kiểm soát ổn định) và mỗi quý một lần cho những bệnh nhân có thay đổi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị.
Trong hướng dẫn 2013 của ADA, thuốc được lựa chọn hàng đầu (nếu không có chống chỉ định và được dung nạp) cũng là metformin. Có thể dùng liệu pháp insulin (kèm hoặc không kèm thuốc) khởi đầu ở những bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán với triệu chứng rõ ràng và mức đường huyết hoặc HbA1C cao. Nếu đơn trị liệu không kiểm soát được đường huyết thì phối hợp nhiều thuốc.
Hướng dẫn việc lựa chọn thuốc lấy bệnh nhân làm trung tâm. Những vấn đề cần xem xét gồm hiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có thể gặp, ảnh hưởng trên cân nặng, bệnh kèm theo, nguy cơ hạ đường huyết nặng và ý thích của bệnh nhân.
Do diễn tiến tự nhiên của bệnh ĐTĐ týp 2 nên sau cùng liệu pháp insulin được chỉ định cho nhiều bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
ADA-2013 lấy mốc huyết áp tâm thu < 140 mmHg, huyết áp tâm trương < 80 mmHg làm mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp.
Tuy nhiên có thể mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn, chẳng hạn < 130 mm Hg, có thể thích hợp với một số đối tượng, ví dụ những bệnh nhân trẻ, nếu có thể đạt mục tiêu này mà không phải trả giá bằng một gánh nặng điều trị quá mức.
Nên thay đổi lối sống đối với bệnh nhân ĐTĐ huyết áp > 120/80 mmHg. Bệnh nhân có huyết áp > 140/80 mmHg nên kết hợp sử dụng thuốc và thay đổi lối sống để đạt huyết áp mục tiêu.
Thay đổi lối sống gồm giảm cân ở người béo phì, chế độ ăn kiêng (giảm natri, tăng kali, tăng cường thể dục).
Việc lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp, các chuyên gia ADA khuyến cáo chế độ điều trị tăng huyết áp phải bao gồm một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin (nếu bệnh nhân không dung nạp một nhóm thuốc thì dùng nhóm thuốc còn lại).
Có thể sử dụng từ hai loại thuốc trở lên với liều tối đa để đạt được huyết áp mục tiêu. ADA cũng khuyên dùng một hoặc nhiều loại thuốc huyết áp trước khi đi ngủ.
Cần theo dõi Creatinin máu, Kali máu khi dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, hoặc lợi tiểu.
Đối với bệnh nhân có thai và tăng huyết áp mãn tính, huyết áp mục tiêu được đề nghị là 110-129/65-79 mmHg. Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin chống chị định ở phụ nữ có thai.
KIỂM SOÁT RỐI LOẠN LIPID MÁU
Hướng dẫn 2013 của ADA đề cập vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ một cách chi tiết hơn. Hướng dẫn này khuyên nên kiểm tra lipid máu lúc đói ít nhất một lần mỗi năm cho đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành. Riêng ở những bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành có lipid máu phản ánh nguy cơ thấp (LDL-C < 100 mg/dl, HDL-C > 50 mg/dl và TG < 150 mg/dl), có thể kiểm tra lặp lại mỗi 2 năm.
Các khuyến cáo về biện pháp và mục tiêu điều trị:
- Thay đổi lối sống tập trung vào việc giảm mỡ bão hòa, mỡ dạng trans và cholesterol và tăng lượng axít béo n-3, chất sợi nhầy và stanol/sterol thực vật trong khẩu phần ăn; giảm cân (nếu có chỉ định); và tăng vận động thể lực được khuyến cáo nhằm cải thiện lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ.
- Đồng thời với thay đổi lối sống, nên dùng statin với bất kể mức lipid ban đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ:
+ Có bệnh tim mạch
+ Không có bệnh tim mạch nhưng tuổi trên 40 và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu hoặc albumin niệu)
- Đối với những bệnh nhân nguy cơ thấp hơn (không có bệnh tim mạch và tuổi dưới 40), xem xét dùng statin đồng thời với thay đổi lối sống nếu LDL-C vẫn cao hơn 100 mg/dl.
- Ở người không có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL-C là < 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
- Ở người có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL-C là < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), với statin liều cao là một lựa chọn.
- Nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc không đạt các mục tiêu nói trên dù đã dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được, có thể chọn một mục tiêu điều trị khác là hạ LDL-C khoảng 30-40% so với ban đầu.
- TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) và HDL-C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) ở nam và > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ là những trị số được mong muốn. Tuy nhiên liệu pháp statin nhằm đạt mục tiêu LDL-C là chiến lược được ưa chuộng hơn.
- Không có chứng cứ là phối hợp thuốc có lợi về mặt tim mạch hơn so với đơn trị bằng statin và do đó phối hợp thuốc nói chung không được khuyến cáo.
- Statin chống chỉ định trong thai kỳ.
THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
ADA khuyến cáo dùng aspirin liều 75-162 mg/ngày để ngăn ngừa tiên phát cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao (nguy cơ 10 năm > 10%). Nguy cơ tim mạch này bao gồm bệnh nhân nam > 50 tuổi hoặc nữ > 60 tuổi kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ (tiền sử gia đình có bệnh tim mạch, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, hoặc albumin niệu). Aspirin không khuyến cáo để ngăn ngừa bệnh lý tim mạch ở người ĐTĐ trưởng thành có nguy cơ tim mạch thấp (nguy cơ 10 năm < 5%, như bệnh nhân nam < 50 tuổi và nữ <60 tuổi không có thêm những yếu tố nguy cơ tim mạch). Những bệnh nhân trong nhóm nhiều yếu tố nguy cơ khác ( ví dụ nguy cơ 10 năm 5-10%), việc sử dụng Aspirin tùy vào đánh giá lâm sàng.
Dùng aspirin liều 75-162 mg/ngày để ngăn ngừa thứ phát ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý tim mạch.
Đối với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nhưng tiền sử dị ứng với aspirin, clopidogrel liều 75mg/ngày được khuyên dùng.
Khuyến cáo kết hợp aspirin liều 75-162 mg/ngày với clopidogrel liều 75 mg/ngày trong một năm sau khi mắc hội chứng mạch vành cấp.
TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH
Không khuyến cáo tầm soát bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ không có triệu chứng.
Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, thuốc ức chế men chuyển, Aspirin và Statin (nếu không có chống chỉ định) được chỉ định để làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, thuốc ức chế beta nên được tiếp tục ít nhất 2 năm.
Tránh dùng Thiazolidinedione trên bệnh nhân có triệu chứng suy tim.
Metformin có thể sử dụng ở bệnh nhân suy tim mạn tính ổn định nếu không có suy thận. Tránh sử dụng ở bệnh nhân suy tim không ổn định.
TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN
Để giảm nguy cơ hoặc làm chậm diễn tiến bệnh thận ĐTĐ cần kiểm soát đường huyết và huyết áp tích cực.
Tầm soát albumin niệu ngay thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2. Đo creatinin huyết thanh ít nhất mỗi năm để ước tính độ lọc cầu thận và phân giai đoạn bệnh thận mạn tính (nếu có) ở bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành bất kể có tiểu albumin hay không.
Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo ở bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành có tiểu albumin.
Giảm lượng đạm còn 0.8- 1 g/kg cân nặng/ngày ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ giai đoạn sớm và 0.8 g/kg cân nặng/ngày đối với bệnh thận giai đoạn muộn hơn có thể giúp cải thiện chức năng thận.
Khi dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, hoặc lợi tiểu cần theo dõi Creatinin máu, Kali máu.
Tiếp tục kiểm tra albumin niệu để đánh giá đáp ứng điều trị và diễn tiến của bệnh. Cần đánh giá và kiểm soát biến chứng tiềm tàng của bệnh thận mạn tính khi độ lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73 m2.
TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC
Để giảm nguy cơ hoặc làm chậm diễn tiến bệnh võng mạc cần kiểm soát đường huyết và huyết áp tích cực.
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nên được khám soi đáy mắt có dùng thuốc dãn đồng tử ngay khi có chẩn đoán. Các bệnh nhân này sau đó cần được khám kiểm tra mỗi năm một lần bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Thời gian kiểm tra thường xuyên hơn nếu bệnh lý võng mạc đang tiến triển, và ngược lại ít thường xuyên hơn (mỗi 2-3 năm một lần) nếu những lần khám trước bình thường.
Phụ nữ bị ĐTĐ có kế hoạch mang thai hoặc có thai cần được khám mắt và tư vấn nguy cơ xuất hiện và hoặc tiến triển của bệnh lý võng mạc do ĐTĐ. Khám mắt cần được tiến hành trong tam cá nguyệt đầu kèm theo dõi sát trong thai kỳ cũng như 1 năm sau sinh.
Laser quang đông được chỉ định trên bệnh nhân bệnh võng mạc tăng sinh nguy cơ cao, lâm sàng có phù hoàng điểm hoặc trong một số trường hợp bệnh võng mạch không tăng sinh nặng giúp làm giảm nguy cơ mất thị lực.
Sự xuất hiện bệnh lý võng mạc không là chống chị định của aspirin do thuốc không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc.
TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH
Hai thể thường gặp là bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh thần kinh tự chủ với hậu quả nặng nề hay gặp là loét bàn chân phải đoạn chi.
Tất cả bệnh nhân nên tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên ngay tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ týp 2 và ít nhất mỗi năm một lần.
Test điện sinh lý hiếm khi được thực hiện ngoại trừ một số trường hợp dấu hiệu lâm sàng không điển hình.
Tầm soát dấu hiệu và triệu chứng bệnh thần kinh tự chủ tim mạch nên tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ.
Để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhiều loại thuốc được khuyến cáo để làm giảm triệu chứng đau của bệnh lý thần kinh ngoại biên và triệu chứng của bệnh thần kinh tự chủ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in diabetes-2013. Diabetes Care 2013, 36(suppl1): S4-S10.
Tác giả bài viết: Ths.Bs Nguyễn Hoàng Vũ
Nguồn tin: Khoa Nội tiết BVĐK tỉnh Bình Định
