TÓM TẮT:
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ Hcy máu với chức năng thận và ở bệnh nhân STMGĐC sự gia tăng nồng độ Hcy máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ bệnh lý mạch máu. Tuy nhiên, việc nghiên cứu biến đổi nồng độ Hcy máu và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân STM chạy TNTCK chưa được quan tâm ở nước ta.
Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân STMGĐC đang chạy TNTCK (57 nam, 32 nữ) tuổi TB 46,45 ± 12,94 năm và 40 người chứng (20 nam, 20 nữ) không có bệnh thận, THA, ĐTĐ, tuổi TB là 44,80 ± 14,17 năm chúng tôi nhận thấy: Tỉ lệ tăng Hcy là 89,89%, nồng độ Hcy TB lúc đói trước TNT là 26,77 ± 12,64 mmol/L, cao hơn nhóm chứng (9,56 ± 1,92mmol/L) (p < 0,001) và không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05). Nồng độ Hcy ở nhóm bệnh có THA là 27,63 ± 12,70 mmol/L cao hơn nhóm không THA (18,04 ± 8,47 mmol/L) (p < 0,05) và ở nhóm có suy tim (29,10 ± 13,36 mmol/L) cao hơn nhóm không suy tim (23,78 ± 11,12 mmol/L) (p < 0,05). Nồng độ Hcy TQT mức độ vừa với tuổi (r = 0,289; p < 0,01), Hb (r = 0,306; p < 0,01), Hct (r = 0,360; p < 0,001) và Alb máu (r = 0,353;p < 0,01). Hcy TQN mức độ vừa với Folat (r = - 0,341; p < 0,01) và vit B12 (r = - 0,270; p < 0,05). Sau một lần chạy TNT 4 giờ: nồng độ Hcy (21,09 ± 10,06 mmol/L) giảm có ý nghĩa so với trước lọc máu (28,44 ± 12,23 mmol/L) (p < 0,001). Tỉ lệ giảm Hcy là 25,81%. Sau 4 tuần chạy TNTCK đơn thuần 3 lần / tuần, mỗi lần 4 giờ: Nồng độ Hcy (29,82 ± 13,23 mmol/L) không có sự khác biệt so với lúc bắt đầu điều trị (28,62 ± 13,73 mmol/L) (p > 0,05). Sau 4 tuần điều trị TNTCK kết hợp uống axit Folic 5mg, vitamin B6 100mg hằng ngày và tiêm bắp vitamin B12 1000mg sau mỗi lần lọc máu: Nồng độ Hcy (16,02 ± 3,54 mmol/L) giảm có ý nghĩa so với lúc bắt đầu điều trị (28,25 ± 10,06 mmol/L) (p < 0,0001). Tỉ lệ giảm Hcy là 39,79 ± 13,93%.
Summary
Many recent studies have shown a negative correlation between Hcy levels with renal function. In end-stage renal disease (ESRD), the increase in Hcy levels leading to 20-fold increase risk of vascular disease. However, the study of change Hcy levels and treatment effectiveness in patients on intermittent hemodialysis was not interested in our country.
By studying 89 patients on intermittent hemodialysis (57 male, 32 female) with an average age of 46.45±14.17 and 40 control subjects (20 male, 20 female) without kidney disease, hypertension, diabetes mellitus, with an average age of 44.80 ± 14.17, we found that: Hcy increased rate was 89.89%; fasting Hcy levels before dialysis was 26.77 ± 12.64 mmol/L higher than the control group (9.56 ± 1.92mmol/L) (p < 0.001), with no difference between males and females (p> 0.05). Hcy levels in patients with hypertension was 27.63 ± 12.70 mmol/L higher than the non-hypertensive group (18.04 ± 8.47 mmol/L) (p < 0.05) and the heart failure group (29.10 ± 13.36 mmol/L) higher compared with no heart failure (23.78 ± 11.12 mmol/L) (p < 0.05). Hcy concentrations less closely correlated with age (r = 0.289, p <0.01), Hb (r = 0.306, p <0.01), Hct (r = 0.360, p <0.001) and blood Albumin ( r = 0.353, p <0.01). Hcy concentrations inversely correlated with levels of both folate (r = - 0.341, p <0.01) and vit B12 (r = - 0.270, p <0.05). After a 4-hour hemodialysis: Hcy levels was (21.09 ± 10.06 mmol/L) significantly reduced compared with previous dialysis (28.44 ± 12.23 mmol/L) (p < 0.001). Hcy reduction ratio was 25.81%. After 4 weeks of pure hemodialysis 3 times / week, every 4 hours: Hcy levels (29.82 ± 13.23 mmol/L) was not significantly different at the start of treatment (28.62 ± 13.73 mmol/L) (p > 0.05). After 4 weeks of treatment with intermittent hemodialysis combined oral Folic acid 5mg, vitamin B6 100mg daily and intramuscular vitamin B12 1000µg after each dialysis: Hcy levels (16.02 ± 3.54 mmol/L) significantly reduced as compared with the beginning of treatment (28.25 ± 10.06 mmol/L) (p < 0.0001). Hcy reduction ratio was 39.79%.
ĐẶT VẤN ĐỀ
STM là một hội chứng gặp phổ biến trong LS và số bệnh nhân đang được điều trị bằng lọc máu và thận ghép ngày càng gia tăng nhanh chóng, rất tốn kém chi phí điều trị [4],[5].
Ở bệnh nhân STMGĐC, tử vong do biến chứng tim mạch chiếm hàng đầu và tăng gấp 10 đến 30 lần so với quần thể chung sau khi đã hiệu chỉnh tuổi, giới, chủng tộc và đái đường. Phì đại thất trái, suy tim và xơ vữa động mạch là những nguyên nhân chính của tử vong tim mạch [15].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ Hcy máu với chức năng thận và ở bệnh nhân STM, sự gia tăng nồng độ Hcy máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ bệnh lý mạch máu [28].
Từ khi máy TNT ra đời và sự chế tạo thành công màng lọc có tính thấm ngày càng cao đã góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân STMGĐC. Tuy rằng việc kéo dài đời sống bệnh nhân STMGĐC được coi là một trong những thành tựu lớn của y học vào nửa cuối thế kỷ 20 nhưng tỉ lệ tử vong vẫn vượt quá 20% số bệnh nhân chạy TNTCK mặc dù ngày càng có sự cải tiến kỹ thuật lọc máu.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về Hcy máu ở những bệnh nhân STMGĐC chưa hoặc đang lọc máu và đánh giá mối tương quan với độ lọc cầu thận, tỉ lệ tử vong, từ đó đưa ra những biện pháp điều trị nhằm hạ thấp nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân này [11], [23],[29]. Tại Việt Nam, chưa có công trình nào đề cập đến “Nghiên cứu biến đổi nồng độ Hcy máu và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân STM chạy TNTCK”.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ Hcy máu và tương quan giữa nồng độ Hcy với tuổi, HA, nồng độ axit folic, Vit B12, Hb, albumin máu ở bệnh nhân STM chạy TNTCK.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng Hcy máu sau một lần chạy TNT, sau 4 tuần TNTCK đơn thuần và TNTCK kết hợp thuốc axit folic, Vit B6, Vit B12.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
- Nhóm chứng: gồm 40 người khỏe mạnh, cùng độ tuổi, không có bệnh thận, tim mạch, không THA, không điều trị với acid folic, Vit B12, B6 trong thời gian tối thiểu 3 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu.
- Nhóm bệnh: gồm 89 bệnh nhân STMGĐC đang chạy TNT CK tại khoa HSCC-TNT BVĐK tỉnh Bình Định và khoa Nội thận – tiết niệu BVTW Huế.
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân STMGĐC đang chạy TNT CK không điều trị với acid folic, Vit B12, B6 trong thời gian tối thiểu 3 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: STM chưa chạy TNT CK, STMGĐC đã có dùng các loại acid folic, Vit B12, B6.
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm LS ngẫu nhiên có đối chứng.
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 11/2006 đến tháng 07/2008.
Địa điểm nghiên cứu: Khám LS, chạy TNT tại khoa Nội thận - Tiết niệu BVTW Huế và khoa HSCC - TNT BVĐK tỉnh Bình Định.
XN: Urê, Creatinin, Hcy, Vit B12, Folat huyết thanh, Albumin, Cholesterol toàn phần, TG, LDL-C, HDL-C tại trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC thành phố Hồ Chí Minh.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Khám LS: ghi kết quả từng người vào mẫu bệnh án có sẵn.
2.2.2.2. Khám xét CLS
- Nhóm chứng
Định lượng urê, creatinin, Albumin, Hcy, Vit B12, folat huyết thanh.
- Nhóm bệnh
Đếm số lượng hồng cầu, Hb, Hct khi vào viện hoặc khi tiến hành nghiên cứu.
Ngay trước khi chạy TNT : tất cả bệnh nhân được định lượng Urê, Creatinin, Hcy, Vit B12, Folat, Albumin, Cholesterol toàn phần, TG, LDL-C, HDL-C.
Sau lọc máu 4 giờ, định lượng lại nồng độ urê, creatinin, Hcy, folat và VIT B12 cho những bệnh
nhân trước TNT có tăng Hcy (> + 2SD) (n = 80).
2.2.2.3. Phân nhóm bệnh STM chạy thận nhân tạo
Khi có kết quả định lượng Hcy, chúng tôi loại 9 bệnh nhân có nồng độ Hcy trong giới hạn bình thường (£ + 2SD mmol/L), còn lại 80 bệnh nhân có tăng Hcy được chia thành 2 phân nhóm theo cách chọn ngẫu nhiên:
- Phân nhóm 1: gồm 40 bệnh nhân được chạy TNT đơn thuần 3lần/tuần, mỗi lần 4 giờ trong thời gian 4 tuần.
- Phân nhóm 2: gồm 40 bệnh nhân được chạy TNT 3lần/tuần, mỗi lần 4giờ kết hợp dùng thuốc trong thời gian 4 tuần theo phác đồ:
Axit Folic 5mg/viên + Vit B6 100mg/viên uống hằng ngày.
Vit B12 1000mg tiêm bắp sau mỗi lần chạy thận nhân tạo.
Sau 4 tuần, định lượng lại nồng độ Urê, Creatinin, Hcy, folat và Vit B12 trước khi chạy TNT cho các phân nhóm, so sánh với kết quả 4 tuần trước khi phân nhóm điều trị.
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lý số liệu theo Excel 2003 và SPSS 15.0 có sự trợ giúp của máy tính.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LS VÀ CLS CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm chứng và nhóm bệnh
Bảng 3.1. So sánh tuổi theo giới giữa nhóm chứng và nhóm bệnh
Nhận xét:
Nhóm chứng: Tỉ lệ nam / nữ là 20/20 = 1. Tuổi trung bình 44,80 ± 14,17, nhỏ nhất 23, lớn nhất 75, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05).
Nhóm bệnh: Tỉ lệ nam / nữ là 57/32 = 1,78 (64,04/35,96%). Tuổi trung bình 46,45 ± 12,94, nhỏ nhất 18, lớn nhất 72, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05).
Không có sự khác biệt tuổi trung bình giữa nhóm chứng và nhóm bệnh.
3.1.2. Đặc điểm LS và CLS của nhóm bệnh
3.1.2.1. Phân bố theo THA
Bảng 3.2. Phân độ THA của nhóm STM theo WHO / ISH 2004
Nhận xét:
Trong nhóm STM, tỉ lệ không THA là 8,89% và THA là 91,01%, tập trung vào độ II (29,21%) và độ III (59,55%).
3.1.2.2. Phân bố theo độ suy tim
Bảng 3.3. Phân độ suy tim theo NYHA ở bệnh nhân chạy TNT CK
Nhận xét: Tỉ lệ suy tim chiếm 56,18%, tập trung vào độ III và IV (32,58%).
3.1.2.3. Phân bố theo nồng độ Hb và Hct
Bảng 3.4. Nồng độ Hb ở bệnh nhân chạy TNT CK
Ghi chú: p: so sánh giữa nam và nữ.
Nhận xét: nồng độ Hb là 81,36 ± 24,53 g/L và tỉ lệ thiếu máu (Hb < 120g/L) chiếm 89,89%.
Bảng 3.5. Nồng độ Hct ở bệnh nhân chạy TNT CK
Nhận xét: Nồng độ Hct ở nhóm STM : 0,25 ± 0,08 L/L. Bệnh nhân thiếu máu (Hct < 0,37 L/L) chiếm 88,76% với nồng độ Hct là 0,23 ± 0,06 L/L.
3.1.2.4. Phân độ suy dinh dưỡng theo nồng độ Alb
Bảng 3.6. Phân độ suy dinh dưỡng theo nồng độ Alb của nhóm bệnh
Nhận xét: Alb máu là 36,78 ± 5,14g/L, tỉ lệ SDD (Alb máu < 35g/L) chiếm 33,71%
3.2. KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ Hcy, FOLAT, Vit B12
3.2.1. Nồng độ Hcy, Folat, B12 của nhóm chứng và nhóm bệnh
Bảng 3.7. So sánh nồng độ Hcy, Folat, B12 giữa nhóm chứng và nhóm bệnh
Nhận xét:
Nhóm chứng:
- Nồng độ TB Hcy: 9,56 ± 1,92 mmol/L, không có trường hợp nào tăng Hcy.
- Nồng độ Folat: 18,46 ± 6,18 nmol/L, Vit B12: 454,24 ± 152,15 pmol/L.
Nhóm bệnh:
- Nồng độ Hcy là 26,77 ± 12,64 mmol/L cao hơn nhóm chứng 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,0001).
- Nồng độ Folat 29,74 ± 16,07 nmol/L, cao hơn nhưng vẫn còn trong giới hạn bình thường.
- Nồng độ Vit B12: 741,38 ± 327,45 pmol/L, cao hơn nhóm chứng (p < 0,001).
3.2.2. Nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo giới của nhóm chứng
Bảng 3.8. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 giữa nam và nữ
Nhận xét: Ở nhóm chứng, nồng độ Hcy ở nam 10,47 ± 1,84 mmol/L cao hơn có ý nghĩa so với nữ 8,65 ± 1,56 mmol/L (p < 0,01). Không có sự khác biệt nồng độ Folat và VIT B12 giữa hai giới.
3.2.3. Nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo giới của nhóm bệnh
Bảng 3.9. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 giữa nam và nữ nhóm bệnh
Nhận xét:
Ở nhóm bệnh, nồng độ trung bình Hcy giới nam 25,88 ± 10,60 mmol/L, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nữ 28,34 ± 15,71 mmol/L (p > 0,05).
Nồng độ Folat và Vit B12 không có sự khác biệt nam và nữ (p > 0,05).
3.2.4. Nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo giới của các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.10. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo nhóm tuổi, giới
Nhận xét: Nhóm chứng: nồng độ TB Hcy tăng dần theo tuổi
Nhóm bệnh: nồng độ Hcy tăng dần theo tuổi (p2 < 0,05).
3.2.6. Nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo độ THA của nhóm bệnh
Bảng 3.11. So sánh nồng độ Hcy, folat và Vit B12 giữa nhóm THA và nhóm không THA
Nhận xét:
- Nồng độ Hcy ở nhóm không THA là 18,04 ± 8,47 mmol/L, thấp hơn so với nhóm THA 27,63 ± 12,70 mmol/L (p < 0,05), nhưng vẫn cao hơn so với nhóm chứng 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,05).
- Không có sự khác biệt Folat và Vit B12 giữa nhóm không THA so với nhóm THA (p > 0,05) và nhóm chứng (p > 0,05).
3.2.7. Nồng độ Hcy, Folat, VIT B12 theo biểu hiện suy tim
Bảng 3.12. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 giữa nhóm suy tim và không suy tim
Nhận xét:
Nồng độ Hcy ở nhóm suy tim là 29,10 ± 13,36 mmol/L cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy tim 23,78 ± 11,12 mmol/L (p < 0,05).
3.2.8. Tỉ lệ tăng Hcy ở nhóm bệnh
Bảng 3.13. Tỉ lệ tăng và nồng độ Hcy ở bệnh nhân chạy TNT CK
Nhận xét:
Khi chọn điểm cắt giới hạn bằng trung bình cộng của nhóm chứng cộng với hai độ lệch chuẩn ( + 2SD), thì giá trị điểm cắt là 13,40 mmol/L.
Tỉ lệ tăng Hcy (> 13,40 mmol/L) là 89,89% với nồng độ Hcy là 28,45 ± 12,23 mmol/L, trong đó 62,92% tăng nhẹ có nồng độ 22,16 ± 3,95 mmol/L và 26,97% tăng vừa có nồng độ 43,12 ± 12,47 mmol/L, không có bệnh nhân tăng Hcy nặng.
Tỉ lệ không tăng Hcy là 10,11%, với nồng độ 11,87 ± 1,89 mmol/L.
3.3. KHẢO SÁT CÁC MỐI TƯƠNG QUAN Ở NHÓM BỆNH
3.3.1. Tương quan giữa Hcy với các yếu tố LS ở nhóm bệnh
Bảng 3.14. Tương quan giữa Hcy với tuổi và huyết áp
Nhận xét:
- Nồng độ Hcy tương quan thuận ít chặt chẽ với tuổi (r = 0,289; p < 0,01).
- Nồng độ Hcy không tương quan với HATT (r = 0,145; p > 0,05), HATTr (r =0,003; p > 0,05) và HATB (r = 0,08; p > 0,05).
3.3.2. Tương quan Hcy với các yếu tố CLS ở nhóm bệnh
Bảng 3.15. Tương quan giữa Hcy với các thông số CLS
Nhận xét:
Nồng độ Hcy TQN mức độ vừa với folat (r = - 0,341; p < 0,01), TQN ít chặt chẽ với Vit B12 (r = - 0,270; p < 0,05), TQT mức độ vừa với Hb (r = 0,306; p < 0,01), Hct (r = 0,360; p < 0,01) và Alb (r = 0,353; p < 0,01).
3.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HCY MÁU
3.4.1. Nồng độ Hcy máu sau một lần chạy TNT
Bảng 3.16. So sánh nồng độ Hcy, folat, VIT B12 trước và sau chạy TNT
Nhận xét:
Nồng độ Hcy sau TNT (21,09±10,06 mmol/L) thấp hơn so với trước TNT (28,44±12,23 mmol/L) (p < 0,001) nhưng vẫn cao hơn so với nhóm chứng: 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,0001).
Sau một đợt chạy TNT 4 giờ, nồng độ Hcy giảm 7,35 ± 3,93 mmol/L, tỉ lệ giảm Hcy 25,81%.
Bảng 3.17. Tỉ lệ tăng Hcy sau 4 giờ chạy thận nhân tạo
Nhận xét:
Sau TNT 4 giờ, nồng độ Hcy về bình thường với tỉ lệ 12,50%, nồng độ là 12,35 ± 0,73mmol/L, tỉ lệ còn tăng Hcy là 87,50%, nồng độ là 22,34 ± 10,15 mmol/L.
3.4.2. Nồng độ Hcy máu sau 4 tuần chạy TNTCK đơn thuần
Bảng 3.18. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 trước lọc máu khi bắt đầu và sau 4 tuần chạy TNTCK đơn thuần
Nhận xét:
Sau 4 tuần chạy TNT đơn thuần, nồng độ Hcy (29,82 ± 13,23 mmol/L) và Vit B12 (766,24 ± 325,26 pmol/L) không khác biệt so với trước 4 tuần: Hcy (28,62 ± 13,73 mmol/L) (p > 0,05) và Vit B12 (756,54 ± 343,69 pmol/L) (p > 0,05).
Nồng độ Folat là 22,35 ± 15,44 nmol/L giảm có ý nghĩa so với trước 4 tuần là 31,37 ± 17,76 nmol/L (p < 0,05).
3.4.3. Nồng độ Hcy máu sau 4 tuần TNT CK có kết hợp thuốc
Bảng 3.19. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 trước lọc máu khi bắt đầu và sau 4 tuần TNT CK kết hợp với axit folic, TNT B6 và Vit B12
Nhận xét: Nồng độ Hcy sau 4 tuần điều trị TNT kết hợp thuốc là 16,02 ± 3,54 mmol/L thấp hơn so với trước điều trị là 28,25 ± 10,06 mmol/L, (p < 0,0001) nhưng còn cao hơn nhóm chứng (9,56 ± 1,92) mmol/L (p < 0,001).. Nồng độ Hcy giảm trung bình 12,23 ± 8,94 mmol/L và tỉ lệ giảm Hcy là 39,79 ± 13,93%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LS VÀ CLS CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. THA
Tỉ lệ THA ở bệnh nhân lọc máu là 91,01%, và tập trung vào THA độ III (59,55%) phù hợp với tác giả Lê Thị Đan Thùy khảo sát bệnh nhân lọc máu tại BV Nhân Dân 115 năm 2003: bệnh nhân lọc máu có THA chiếm tỉ lệ 90,8%. THA là nguy cơ chính của bệnh mạch vành và phì đại thất trái chiếm tỉ lệ 87-90% ở bệnh nhân STM .
4.1.2. Suy tim
Tỉ lệ suy tim của chúng tôi chiếm 56,18%, trong đó tập trung vào độ 3 và 4 (32,58%) tương tự với Levin A (35% bệnh nhân STM thiếu máu cơ tim) [18] và Lisowska A (37% có biểu hiện suy tim và khoảng 40% có bệnh mạch vành) [19]. Ngoài ra, ở bệnh nhân chạy TNT chu kỳ, lỗ thông động - tĩnh mạch là một yếu tố góp phần thúc đẩy tiến trình suy tim [17].
4.1.3. Thiếu máu
Tỉ lệ thiếu máu (Hb < 120g/L) chiếm 89,89%, nồng độ Hb trung bình 75,51 ± 17,52g/L, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Thị Phòng (90%) [3] và các tác giả Brian D. Bradbury, Rachel B. Fissell (75,25%).
4.1.4. Suy dinh dưỡng
Nồng độ Alb máu là 36,78 ± 5,14 g/L, tỉ lệ SDD là 33,71%, tương tự như Đào Bùi Quý Quyền (55%) và Lê Thị Đan Thùy (30,03%) [6],[7].
4.2. NỒNG ĐỘ Hcy Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU
4.2.1. Nồng độ Hcy ở nhóm chứng
Nồng độ Hcy trung bình 9,56 ± 1,92 mmol/L, thấp nhất 5,95 mmol/L, cao nhất là 13,04 mmol/L tương tự như Nguyễn Hữu Khoa Nguyên (10,68 ± 2,67 mmol/L) [2], Chua S (Đài Loan) (8,3 ± 2,4 mmol/L) [12], Moleererg Poom (Thái Lan) 10,2 ± 4,2 mmol/L [21].
4.2.2. Nồng độ Hcy ở bệnh nhân chạy TNTCK
Nồng độ Hcy là 26,77 ± 12,64 mmol/L nhóm chứng 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,0001), không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05) tương tự như Nair AP (26,3 ± 19,7mmol/L), Arnadottir M (21,8 ± 14,4 mmol/L) và Lovcic V, Kes P ( 24,76 ± 11,04 mmol/L) [8],[20],[23].
Ở nhóm có THA (27,63 ± 12,70 mmol/L) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không THA (18,04 ± 8,47 mmol/L) (p < 0,01) và ở nhóm suy tim (29,10 ± 13,36 mmol/L) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy tim (23,78 ± 11,12 mmol/L) (p < 0,05).
Theo Moustapha A MD và Arabi Naso ở bệnh nhân STMGĐC có nồng độ Hcy cao nhất (> 33,6 µmol/L) có tỉ lệ biến chứng tim mạch là 45% và tử vong do bệnh lý tim mạch là 18% so với nhóm bệnh nhân có nồng độ Hcy thấp nhất là 29% (p = 0,06) và 4% (p = 0,01) theo thứ tự [22].
Tỉ lệ tăng Hcy là 89,89% (28,45 ± 12,23 mmol/L), trong đó có 62,92% tăng nhẹ (22,16 ± 3,95 mmol/L) và 26,97% tăng vừa (43,12 ± 12,47 mmol/L), không có bệnh nhân tăng nặng (> 100 mmol/L). Tỉ lệ không tăng Hcy là 10,11% (nồng độ 11,87 ± 1,89% mmol/L). Kết quả tương tự như của Đào Bùi Quý Quyền tỉ lệ tăng Hcy là 84,2%, nồng độ Hcy là 24,1 ± 11,7mmol/L [6] và Lê Thị Đan Thùy tỉ lệ tăng Hcy là 95,4%, nồng độ Hcy là 27,6 ± 8,68mmol/L [7].
4.2.3. Nồng độ folat và Vit B12 ở bệnh nhân chạy TNT
Nồng độ Folat 29,74 ± 16,07 nmol/L, nồng độ Vit B12 741,38 ± 327,45 pmol/L tuy có cao hơn nhóm chứng nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. Không có sự khác biệt Folat và Vit B12 giữa nhóm THA và nhóm không THA. Ở bệnh nhân STM nồng độ axit folic có thể cao hơn bình thường phản ảnh tình trạng thu nhận vào tốt hơn và sự thiếu hụt axit Folic, Vit B6 và Vit B12 không thấy thường xuyên ở bệnh nhân STMGĐC có tăng Hcy máu [14]. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân có nồng độ folat và Vit B12 cao thì có nồng độ Hcy thấp vì Axit Folic, Vit B6 và B12 là những đồng yếu tố trong chu trình chuyển hóa Methionin - Hcy [28].
4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA HCY VỚI CÁC YẾU TỐ LS VÀ CLS
4.3.1. Tương quan giữa Hcy với các yếu tố LS ở nhóm bệnh
4.3.1.1. Tương quan giữa Hcy với tuổi và giới
Ở bệnh nhân chạy TNTCK, kết quả của chúng tôi cho thấy nồng độ Hcy không khác biệt có ý nghĩa giữa nam so với nữ (p > 0,05). Nồng độ Hcy TQT ít chặt chẽ với tuổi (r = 0,289; p < 0,01) tương tự như Dennis Vincent W và Killian Robinson ở bệnh nhân chạy TNT hoặc lọc màng bụng chu kỳ, nồng độ Hcy gia tăng dần theo tuổi ở cả hai giới [13], tuy nhiên, có khác với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Đan Thùy và Đào Bùi Quý Quyền [7],[6].
Theo Nguyễn Đức Hoàng, ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, nồng độ Hcy giới nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê và tương quan thuận với tuổi (r = 0,225; p < 0,01) và nồng độ creatinin máu (r = 0,311; p < 0,01) [1].
4.3.1.2. Tương quan giữa Hcy với huyết áp
Ở bệnh nhân chạy TNTCK, nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân không THA là 18,04 ± 8,47 µmol/L thấp hơn nhóm bệnh nhân THA là 27,63 ± 12,70 µmol/L (p < 0,05). Tuy nhiên, chúng tôi không nhận thấy mối tương quan giữa nồng độ Hcy với trị số trung bình của huyết áp.
4.3.2. Tương quan giữa Hcy với các yếu tố cận lâm sàng
4.3.2.1. Tương quan giữa Hcy với Folat và Vit B12
Qua các nghiên cứu dịch tễ học đều nhận thấy có sự tương quan giữa nồng độ Hcy với folat, Vit B12 và Vit B6 ở người bình thường vì các chất này là đồng yếu tố trong chu trình chuyển hóa Hcy [25],[26]
Ở bệnh nhân chạy TNTCK, nồng độ Hcy TQN với nồng độ Folat (r = - 0,341; p < 0,01) và Vit B12 (r = - 0,270; p < 0,05) tương tự như Dennis Vincent W và Killian Robinson, nồng độ Hcy TQN với folat (r = - 0,48), Vit B12 (r = - 0,25) và Vit B6 (r = - 0,41) và De Vecchi AF ở bệnh nhân chạy TNT hoặc lọc màng bụng, nồng độ Hcy TQN với Vit B12 và folat huyết thanh cũng như folat trong hồng cầu và TQT với thời gian lọc máu [13],[14].
4.3.2.2. Tương quan giữa Hcy với nồng độ Hb, Hct và Albumin
Kết quả của chúng tôi có sự TQT giữa Hcy với Hb (r = 0,306; p < 0,01), Hct (r = 0,360; p < 0,01) và Alb máu (r = 0,353; p < 0,01) tương tự của Nguyễn Đức Hoàng (TQT với Hct: r = 0,260; p < 0,01) và Arnadottir M, Berg AL (TQT với Alb: r = 0,28, p < 0,05) [9].
4.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG Hcy Ở BỆNH NHÂN TNTCK
4.4.1. Nồng độ Hcy máu sau một lần chạy TNT
Nồng độ Hcy sau lọc máu là 21,09 ± 10,06 mmol/L thấp hơn có ý nghĩa so với trước lọc máu là 28,44 ± 12,23 mmol/L (p < 0,001) nhưng vẫn cao hơn nhóm chứng 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,0001) và trong một lần lọc máu nồng độ Hcy giảm được 7,35 ± 3,93 mmol/L và hiệu suất giảm Hcy khoảng 25,81%. Tương tự như Nair AP sau một lần chạy TNT 4 giờ, nồng độ Hcy toàn phần giảm từ 26,3 ± 19,7 mmol/L xuống 15,6 ± 11,4 mmol/L và một lần lọc máu nồng độ Hcy toàn phần giảm 10,3 ± 10,2 mmol/L (p < 0,001) [23].
Theo Arnadottir M, Berg AL nồng độ Hcy trước lọc máu là 21,8 ± 14,4 mmol/L, sau lọc máu có giảm 28% và giữ nguyên 8 giờ sau điều trị. Số lượng Hcy được lọc ra là 63 mmol (12-158 mmol), kết quả của chúng tôi cũng tương tự [9].
4.4.2. Nồng độ Hcy máu sau 4 tuần TNTCK đơn thuần
Sau 4 tuần TNTCK đơn thuần 3 lần mỗi tuần, nồng độ Hcy trước lọc máu là 29,82 ± 13,23 mmol/L không có sự khác biệt so với khi bắt đầu điều trị là 28,62 ± 13,73 mmol/L (p > 0,05). Điều này phù hợp với nhận định của các tác giả Nair AP và Arnadottir M, Berg AL: sau một lần lọc máu, nồng độ Hcy có thể giảm xuống gần mức bình thường nhưng sau đó lại gia tăng gần như cũ ở lần lọc máu kế tiếp và nồng độ trung bình trước lọc máu gần như không thay đổi trong vòng 6 tháng theo dõi [23], [9].
4.4.3. Nồng độ Hcy máu sau 4 tuần TNTCK kết hợp với axit folic, Vit B6 và Vit B12
Sau thời gian 4 tuần TNTCK kết hợp với axit folic 5mg, Vit B6 100mg uống hằng ngày và tiêm bắp 1000mg Vit B12 sau mỗi lần lọc máu, kết quả trong cho thấy trước lọc máu nồng độ Hcy là 16,02 ± 3,54 mmol/L, thấp hơn so với khi bắt đầu điều trị là 28,25 ± 10,06 mmol/L (p < 0,0001) và nồng độ Hcy giảm 12,23 ± 8,94 mmol/L và tỉ lệ giảm Hcy là 39,79 ± 13,93%; trong đó có 45% bệnh nhân có nồng độ Hcy trong giới hạn bình thường (£ 13,4mmol/L) với nồng độ là 11,69 ± 1,13 mmol/L và 55% bệnh nhân tăng nhẹ với nồng độ là 17,46 ± 2,79 mmol/L.
Mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân chạy TNTCK không có sự thiếu hụt đáng kể nồng độ Folat cũng như Vit B12 [13],[14],[68] nhưng axit folic, Vit B12, Vit B6 là các đồng yếu tố quan trọng trong chu trình chuyển hóa Methionin- Hcy nên khi bổ sung các vitamin trên sẽ làm nồng độ Hcy toàn phần giảm nhanh chóng xuống 20-30% [10],[16],[24],[27].
Vấn đề đặt ra là có ngộ độc Vit B12 hay không? Theo dược điển Quốc gia thì Cyanocobalamin và Hydroxocobalamin là 2 dạng của VitB12. Trong cơ thể các cobalamin này tạo thành các coenzym họat động là methylcobalamin và 5-deoxyadenosylcobalamin. Methylcobalamin rất cần để tạo methionin và dẫn chất S- adenosylmethionin từ Hcy. Sau khi tiêm bắp, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau 1 giờ. Sau khi hấp thu, Vit B12 liên kết với transcobalamin II và loại nhanh khỏi huyết tương để phân bố ưu tiên dự trử vào nhu mô gan. Khoảng 3mg cobalamin thải trừ vào mật mỗi ngày. Cyanocobalamin được dùng an toàn để điều trị tổn thương thần kinh với liều 1000mg/ngày [25].
Qua kết quả nhiều nghiên cứu nêu trên cũng như nghiên cứu của chúng tôi đều thống nhất là cung cấp axit folic, Vit B6 và Vit B12 tuy không bình thường hóa nhưng cũng giảm đáng kể nồng độ Hcy máu ở bệnh nhân STM chạy TNTCK. Phác đồ điều trị của chúng tôi chỉ cung cấp axit folic và Vit B6 bằng đường uống hằng ngày, bên cạnh tiêm bắp Vit B12 sau mỗi lần lọc máu là phác đồ đơn giản, rẻ tiền và dễ áp dụng cũng mang lại kết quả tương tự trong việc giảm nồng độ Hcy.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân STMGĐC chạy TNTCK và 40 chứng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Sự biến đổi nồng độ Hcy máu và mối tương quan của Hcy ở bệnh nhân STM chạy TNTCK
1.1. Sự biến đổi nồng độ Hcy máu
- Ở bệnh nhân STM chạy TNTCK: tỉ lệ tăng Hcy máu là 89,89%, nồng độ trung bình Hcy toàn phần lúc đói trước lọc máu là 26,77 ± 12,64 mmol/L, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (9,56 ± 1,92mmol/L) (p < 0,001) và không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05).
- Nồng độ Hcy máu ở nhóm có THA là 27,63 ± 12,70 mmol/L cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không THA (18,04 ± 8,47 mmol/L) (p < 0,05) và ở nhóm có suy tim (29,10 ± 13,36 mmol/L) tăng cao so với nhóm không suy tim (23,78 ± 11,12 mmol/L) (p < 0,05).
1.2. Tương quan giữa nồng độ Hcy máu với các yếu tố
- Nồng độ Hcy máu TQT ít chặt chẽ với tuổi (r = 0,289; p < 0,01). Không tương quan với HATT (r = 0,145; p >0,05), HATTr (r = 0,003; p > 0,05) và HATB (r = 0,08; p > 0,05)
- Hcy máu TQN mức độ vừa với Folat (r = - 0,341; p < 0,01), Vit B12 (r = - 0,270; p < 0,05).
- Nồng độ Hcy máu TQT mức độ vừa với Hb (r = 0,306; p < 0,01), Hct (r = 0,360; p < 0,001) và albumin máu (r = 0,353;p < 0,01).
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng Hcy máu ở bệnh nhân STM chạy TNTCK
2.1. Hiệu quả điều trị tăng Hcy máu bằng chạy TNTCK đơn thuần
- Sau một lần chạy TNT 4 giờ:
+ Nồng độ Hcy toàn phần (21,09 ± 10,06 mmol/L) giảm có ý nghĩa so với trước lọc máu (28,44 ± 12,23 mmol/L) (p < 0,001). Tỉ lệ giảm Hcy là 25,81%.
- Sau 4 tuần chạy TNTCK đơn thuần 3 lần / tuần, mỗi lần 4 giờ:
+ Nồng độ Hcy toàn phần (29,82 ± 13,23 mmol/L) không khác biệt so với lúc bắt đầu điều trị (28,62 ± 13,73 mmol/L) (p > 0,05).
2.2. Hiệu quả điều trị tăng Hcy máu bằng chạy TNTCK kết hợp thuốc
- Sau 4 tuần điều trị bằng TNTCK kết hợp uống axit Folic 5mg, Vit B6 100mg hằng ngày và tiêm bắp Vit B12 1000 mg sau mỗi lần lọc máu:
+ Nồng độ Hcy toàn phần (16,02 ± 3,54 mmol/L) giảm có ý nghĩa so với lúc bắt đầu điều trị (28,25 ± 10,06 mmol/L) (p < 0,0001). Tỉ lệ giảm Hcy là 39,79 ± 13,93%.
KIẾN NGHỊ
Tỉ lệ mắc bệnh STMGĐC ở nước ta ngày càng gia tăng. Việc điều trị nhằm kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân STM là nhu cầu chính đáng, đồng thời góp phần tạo điều kiện tốt cho việc ghép thận có hiệu quả. Từ kết quả nghiên cứu của mình, chúng tôi xin kiến nghị:
1. Hcy máu là yếu tố nguy cơ và yếu tố nguy cơ đó có thể điều chỉnh được, vậy nên đưa Hcy máu vào xét nghiệm thường quy ở các bệnh nhân STM chạy TNTCK.
2. Tiếp tục nghiên cứu, theo dõi lâu dài những biến chứng tim mạch liên quan đến rối loạn Hcy máu ở bệnh nhân STM chạy TNTCK.
3. Bên cạnh việc chạy TNTCK, cần điều trị kết hợp bổ sung đầy đủ axit folic, Vit B6 và Vit B12 theo phác đồ đã được nghiên cứu để giảm nồng độ Hcy nhằm hạn chế nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân STM chạy TNTCK.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT:
1. Nguyễn Đức Hoàng (2007), “Nghiên cứu nồng độ Homocystein máu, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Trung ương Huế”, Luận án Tiến sĩ y học, Trang 78-103.
2. Nguyễn Hữu Khoa Nguyên, Đặng Vạn Phước (2003), “Tăng Homocystein máu và nguy cơ bệnh động mạch vành”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, phụ bản của số 1, Trang 14 -18.
3. Nguyễn Thị Phòng (2005), “Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn”, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y khoa Huế.
4. Võ Phụng, Lê Thị Dung, Võ Tam và cộng sự (1999), “Nghiên cứu tình hình và đặc đ
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ Hcy máu với chức năng thận và ở bệnh nhân STMGĐC sự gia tăng nồng độ Hcy máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ bệnh lý mạch máu. Tuy nhiên, việc nghiên cứu biến đổi nồng độ Hcy máu và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân STM chạy TNTCK chưa được quan tâm ở nước ta.
Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân STMGĐC đang chạy TNTCK (57 nam, 32 nữ) tuổi TB 46,45 ± 12,94 năm và 40 người chứng (20 nam, 20 nữ) không có bệnh thận, THA, ĐTĐ, tuổi TB là 44,80 ± 14,17 năm chúng tôi nhận thấy: Tỉ lệ tăng Hcy là 89,89%, nồng độ Hcy TB lúc đói trước TNT là 26,77 ± 12,64 mmol/L, cao hơn nhóm chứng (9,56 ± 1,92mmol/L) (p < 0,001) và không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05). Nồng độ Hcy ở nhóm bệnh có THA là 27,63 ± 12,70 mmol/L cao hơn nhóm không THA (18,04 ± 8,47 mmol/L) (p < 0,05) và ở nhóm có suy tim (29,10 ± 13,36 mmol/L) cao hơn nhóm không suy tim (23,78 ± 11,12 mmol/L) (p < 0,05). Nồng độ Hcy TQT mức độ vừa với tuổi (r = 0,289; p < 0,01), Hb (r = 0,306; p < 0,01), Hct (r = 0,360; p < 0,001) và Alb máu (r = 0,353;p < 0,01). Hcy TQN mức độ vừa với Folat (r = - 0,341; p < 0,01) và vit B12 (r = - 0,270; p < 0,05). Sau một lần chạy TNT 4 giờ: nồng độ Hcy (21,09 ± 10,06 mmol/L) giảm có ý nghĩa so với trước lọc máu (28,44 ± 12,23 mmol/L) (p < 0,001). Tỉ lệ giảm Hcy là 25,81%. Sau 4 tuần chạy TNTCK đơn thuần 3 lần / tuần, mỗi lần 4 giờ: Nồng độ Hcy (29,82 ± 13,23 mmol/L) không có sự khác biệt so với lúc bắt đầu điều trị (28,62 ± 13,73 mmol/L) (p > 0,05). Sau 4 tuần điều trị TNTCK kết hợp uống axit Folic 5mg, vitamin B6 100mg hằng ngày và tiêm bắp vitamin B12 1000mg sau mỗi lần lọc máu: Nồng độ Hcy (16,02 ± 3,54 mmol/L) giảm có ý nghĩa so với lúc bắt đầu điều trị (28,25 ± 10,06 mmol/L) (p < 0,0001). Tỉ lệ giảm Hcy là 39,79 ± 13,93%.
Summary
Many recent studies have shown a negative correlation between Hcy levels with renal function. In end-stage renal disease (ESRD), the increase in Hcy levels leading to 20-fold increase risk of vascular disease. However, the study of change Hcy levels and treatment effectiveness in patients on intermittent hemodialysis was not interested in our country.
By studying 89 patients on intermittent hemodialysis (57 male, 32 female) with an average age of 46.45±14.17 and 40 control subjects (20 male, 20 female) without kidney disease, hypertension, diabetes mellitus, with an average age of 44.80 ± 14.17, we found that: Hcy increased rate was 89.89%; fasting Hcy levels before dialysis was 26.77 ± 12.64 mmol/L higher than the control group (9.56 ± 1.92mmol/L) (p < 0.001), with no difference between males and females (p> 0.05). Hcy levels in patients with hypertension was 27.63 ± 12.70 mmol/L higher than the non-hypertensive group (18.04 ± 8.47 mmol/L) (p < 0.05) and the heart failure group (29.10 ± 13.36 mmol/L) higher compared with no heart failure (23.78 ± 11.12 mmol/L) (p < 0.05). Hcy concentrations less closely correlated with age (r = 0.289, p <0.01), Hb (r = 0.306, p <0.01), Hct (r = 0.360, p <0.001) and blood Albumin ( r = 0.353, p <0.01). Hcy concentrations inversely correlated with levels of both folate (r = - 0.341, p <0.01) and vit B12 (r = - 0.270, p <0.05). After a 4-hour hemodialysis: Hcy levels was (21.09 ± 10.06 mmol/L) significantly reduced compared with previous dialysis (28.44 ± 12.23 mmol/L) (p < 0.001). Hcy reduction ratio was 25.81%. After 4 weeks of pure hemodialysis 3 times / week, every 4 hours: Hcy levels (29.82 ± 13.23 mmol/L) was not significantly different at the start of treatment (28.62 ± 13.73 mmol/L) (p > 0.05). After 4 weeks of treatment with intermittent hemodialysis combined oral Folic acid 5mg, vitamin B6 100mg daily and intramuscular vitamin B12 1000µg after each dialysis: Hcy levels (16.02 ± 3.54 mmol/L) significantly reduced as compared with the beginning of treatment (28.25 ± 10.06 mmol/L) (p < 0.0001). Hcy reduction ratio was 39.79%.
ĐẶT VẤN ĐỀ
STM là một hội chứng gặp phổ biến trong LS và số bệnh nhân đang được điều trị bằng lọc máu và thận ghép ngày càng gia tăng nhanh chóng, rất tốn kém chi phí điều trị [4],[5].
Ở bệnh nhân STMGĐC, tử vong do biến chứng tim mạch chiếm hàng đầu và tăng gấp 10 đến 30 lần so với quần thể chung sau khi đã hiệu chỉnh tuổi, giới, chủng tộc và đái đường. Phì đại thất trái, suy tim và xơ vữa động mạch là những nguyên nhân chính của tử vong tim mạch [15].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ Hcy máu với chức năng thận và ở bệnh nhân STM, sự gia tăng nồng độ Hcy máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ bệnh lý mạch máu [28].
Từ khi máy TNT ra đời và sự chế tạo thành công màng lọc có tính thấm ngày càng cao đã góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân STMGĐC. Tuy rằng việc kéo dài đời sống bệnh nhân STMGĐC được coi là một trong những thành tựu lớn của y học vào nửa cuối thế kỷ 20 nhưng tỉ lệ tử vong vẫn vượt quá 20% số bệnh nhân chạy TNTCK mặc dù ngày càng có sự cải tiến kỹ thuật lọc máu.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về Hcy máu ở những bệnh nhân STMGĐC chưa hoặc đang lọc máu và đánh giá mối tương quan với độ lọc cầu thận, tỉ lệ tử vong, từ đó đưa ra những biện pháp điều trị nhằm hạ thấp nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân này [11], [23],[29]. Tại Việt Nam, chưa có công trình nào đề cập đến “Nghiên cứu biến đổi nồng độ Hcy máu và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân STM chạy TNTCK”.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ Hcy máu và tương quan giữa nồng độ Hcy với tuổi, HA, nồng độ axit folic, Vit B12, Hb, albumin máu ở bệnh nhân STM chạy TNTCK.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng Hcy máu sau một lần chạy TNT, sau 4 tuần TNTCK đơn thuần và TNTCK kết hợp thuốc axit folic, Vit B6, Vit B12.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
- Nhóm chứng: gồm 40 người khỏe mạnh, cùng độ tuổi, không có bệnh thận, tim mạch, không THA, không điều trị với acid folic, Vit B12, B6 trong thời gian tối thiểu 3 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu.
- Nhóm bệnh: gồm 89 bệnh nhân STMGĐC đang chạy TNT CK tại khoa HSCC-TNT BVĐK tỉnh Bình Định và khoa Nội thận – tiết niệu BVTW Huế.
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân STMGĐC đang chạy TNT CK không điều trị với acid folic, Vit B12, B6 trong thời gian tối thiểu 3 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: STM chưa chạy TNT CK, STMGĐC đã có dùng các loại acid folic, Vit B12, B6.
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm LS ngẫu nhiên có đối chứng.
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 11/2006 đến tháng 07/2008.
Địa điểm nghiên cứu: Khám LS, chạy TNT tại khoa Nội thận - Tiết niệu BVTW Huế và khoa HSCC - TNT BVĐK tỉnh Bình Định.
XN: Urê, Creatinin, Hcy, Vit B12, Folat huyết thanh, Albumin, Cholesterol toàn phần, TG, LDL-C, HDL-C tại trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC thành phố Hồ Chí Minh.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Khám LS: ghi kết quả từng người vào mẫu bệnh án có sẵn.
2.2.2.2. Khám xét CLS
- Nhóm chứng
Định lượng urê, creatinin, Albumin, Hcy, Vit B12, folat huyết thanh.
- Nhóm bệnh
Đếm số lượng hồng cầu, Hb, Hct khi vào viện hoặc khi tiến hành nghiên cứu.
Ngay trước khi chạy TNT : tất cả bệnh nhân được định lượng Urê, Creatinin, Hcy, Vit B12, Folat, Albumin, Cholesterol toàn phần, TG, LDL-C, HDL-C.
Sau lọc máu 4 giờ, định lượng lại nồng độ urê, creatinin, Hcy, folat và VIT B12 cho những bệnh
nhân trước TNT có tăng Hcy (> + 2SD) (n = 80).
2.2.2.3. Phân nhóm bệnh STM chạy thận nhân tạo
Khi có kết quả định lượng Hcy, chúng tôi loại 9 bệnh nhân có nồng độ Hcy trong giới hạn bình thường (£ + 2SD mmol/L), còn lại 80 bệnh nhân có tăng Hcy được chia thành 2 phân nhóm theo cách chọn ngẫu nhiên:
- Phân nhóm 1: gồm 40 bệnh nhân được chạy TNT đơn thuần 3lần/tuần, mỗi lần 4 giờ trong thời gian 4 tuần.
- Phân nhóm 2: gồm 40 bệnh nhân được chạy TNT 3lần/tuần, mỗi lần 4giờ kết hợp dùng thuốc trong thời gian 4 tuần theo phác đồ:
Axit Folic 5mg/viên + Vit B6 100mg/viên uống hằng ngày.
Vit B12 1000mg tiêm bắp sau mỗi lần chạy thận nhân tạo.
Sau 4 tuần, định lượng lại nồng độ Urê, Creatinin, Hcy, folat và Vit B12 trước khi chạy TNT cho các phân nhóm, so sánh với kết quả 4 tuần trước khi phân nhóm điều trị.
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lý số liệu theo Excel 2003 và SPSS 15.0 có sự trợ giúp của máy tính.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LS VÀ CLS CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm chứng và nhóm bệnh
Bảng 3.1. So sánh tuổi theo giới giữa nhóm chứng và nhóm bệnh
| Giới |
Tuổi trung bình | ||
| Nhóm chứng (n = 40) | Nhóm bệnh (n = 89) | P | |
| Nam | n = 20 43,80 ± 15,65 |
n = 57 44,88 ± 11,46 |
0,780 |
| Nữ | n = 20 45,80 ± 12,85 |
n = 32 49,25 ± 15,02 |
0,382 |
| Chung | 44,80 ± 14,17 | 46,45 ± 12,94 | 0,532 |
Nhóm chứng: Tỉ lệ nam / nữ là 20/20 = 1. Tuổi trung bình 44,80 ± 14,17, nhỏ nhất 23, lớn nhất 75, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05).
Nhóm bệnh: Tỉ lệ nam / nữ là 57/32 = 1,78 (64,04/35,96%). Tuổi trung bình 46,45 ± 12,94, nhỏ nhất 18, lớn nhất 72, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05).
Không có sự khác biệt tuổi trung bình giữa nhóm chứng và nhóm bệnh.
3.1.2. Đặc điểm LS và CLS của nhóm bệnh
3.1.2.1. Phân bố theo THA
Bảng 3.2. Phân độ THA của nhóm STM theo WHO / ISH 2004
| Chỉ số | Không THA | THA (91,01%) | TỔNG CỘNG | ||
| độ I | độ II | độ III | |||
| n | 8 | 2 | 26 | 53 | 89 |
| Tỉ lệ % | 8,99 | 2,25 | 29,21 | 59,55 | 100 |
Trong nhóm STM, tỉ lệ không THA là 8,89% và THA là 91,01%, tập trung vào độ II (29,21%) và độ III (59,55%).
3.1.2.2. Phân bố theo độ suy tim
Bảng 3.3. Phân độ suy tim theo NYHA ở bệnh nhân chạy TNT CK
| Độ suy tim | n | Tỉ lệ % |
| Không suy tim | 39 | 43,82 |
Suy tim
|
50 8 13 12 17 |
56,18 8,99 14,61 13,48 19,10 |
3.1.2.3. Phân bố theo nồng độ Hb và Hct
Bảng 3.4. Nồng độ Hb ở bệnh nhân chạy TNT CK
| Giới | CHUNG | NAM | NỮ | p | ||
| Hb (g/L) | n | Tỉ lệ% | Nồng độ TB | Nồng độ TB | Nồng độ TB | |
| Chung | 89 | 100 | 81,36 ± 24,53 | 84,65 ± 26,45 | 75,51 ± 19,72 | 0,068 |
| ³ 120 | 9 | 10,11 | 135,11 ± 11,64 | 138,57 ± 10,84 | 123,00 ± 1,41 | 0,009 |
| < 120 | 80 | 89,89 | 75,51 ± 17,52 | 77,10 ± 17,65 | 72,85 ± 17,26 | 0,294 |
Nhận xét: nồng độ Hb là 81,36 ± 24,53 g/L và tỉ lệ thiếu máu (Hb < 120g/L) chiếm 89,89%.
Bảng 3.5. Nồng độ Hct ở bệnh nhân chạy TNT CK
| Giới | CHUNG | NAM | NỮ | p | ||
| Nồng độ Hcy (L/L) | n | Tỉ lệ% | Hct TB | Hct TB | Hct TB | |
| Chung | 89 | 100 | 0,25 ± 0,08 | 0,26 ± 0,09 | 0,24 ± 0,08 | 0,298 |
| ³ 0,37 | 10 | 11,24 | 0,43 ± 0,05 | 0,45 ± 0,04 | 0,38 ± 0,01 | 0,009 |
| < 0,37 | 79 | 88,76 | 0,23 ± 0,06 | 0,23 ± 0,06 | 0,23 ± 0,06 | 0,604 |
3.1.2.4. Phân độ suy dinh dưỡng theo nồng độ Alb
Bảng 3.6. Phân độ suy dinh dưỡng theo nồng độ Alb của nhóm bệnh
| Phân độ SDD | n | Tỉ lệ % | Nồng độ TB Alb (g/L) | p | |
| Nhóm chứng (1) | 40 | 100 | 47,15 ± 2,06 | p(1,2) = 0,0001 | |
| T N T |
Kết quả chung (2) | 89 | 100 | 36,78 ± 5,14 | |
| Bình thường (3) | 59 | 66,29 | 39,58 ± 3,16 | p(3,4) = 0,0001 | |
| Suy dinh dưỡng chung (4) | 30 | 33,71 | 31,29 ± 3,61 | ||
3.2. KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ Hcy, FOLAT, Vit B12
3.2.1. Nồng độ Hcy, Folat, B12 của nhóm chứng và nhóm bệnh
Bảng 3.7. So sánh nồng độ Hcy, Folat, B12 giữa nhóm chứng và nhóm bệnh
| Nồng độ | NHÓM CHỨNG | NHÓM BỆNH | p |
| n | 40 | 89 | |
| Hcy (mmol/L) | 9,56 ± 1,92 | 26,77 ± 12,64 | < 0,0001 |
| Folat (nmol/L) | 18,46 ± 6,18 | 29,74 ± 16,07 | < 0,001 |
| Vit B12 (pmol/L) | 454,24 ± 152,15 | 741,38 ± 327,45 | < 0,001 |
Nhóm chứng:
- Nồng độ TB Hcy: 9,56 ± 1,92 mmol/L, không có trường hợp nào tăng Hcy.
- Nồng độ Folat: 18,46 ± 6,18 nmol/L, Vit B12: 454,24 ± 152,15 pmol/L.
Nhóm bệnh:
- Nồng độ Hcy là 26,77 ± 12,64 mmol/L cao hơn nhóm chứng 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,0001).
- Nồng độ Folat 29,74 ± 16,07 nmol/L, cao hơn nhưng vẫn còn trong giới hạn bình thường.
- Nồng độ Vit B12: 741,38 ± 327,45 pmol/L, cao hơn nhóm chứng (p < 0,001).
3.2.2. Nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo giới của nhóm chứng
Bảng 3.8. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 giữa nam và nữ
| Nồng độ | NHÓM CHỨNG | p | |
| NAM | NỮ | ||
| n | 20 | 20 | |
| Hcy (mmol/L) | 10,47 ± 1,84 | 8,65 ± 1,56 | 0,0017 |
| Folat (nmol/L) | 17,27 ± 5,71 | 19,65 ± 6,55 | 0,228 |
| VitB12 (pmol/L) | 418,14 ± 69,28 | 490,33 ± 199,94 | 0,135 |
3.2.3. Nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo giới của nhóm bệnh
Bảng 3.9. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 giữa nam và nữ nhóm bệnh
| Nồng độ | NHÓM BỆNH | p | |
| NAM | NỮ | ||
| n | 57 | 32 | |
| Hcy (mmol/L) | 25,88 ± 10,60 | 28,34 ± 15,71 | 0,433 |
| Folat (nmol/L) | 28,16 ± 14,22 | 32,55 ± 18,84 | 0,257 |
| Vit B12 (pmol/L) | 742,72 ± 317,23 | 738,99 ± 350,09 | 0,960 |
Ở nhóm bệnh, nồng độ trung bình Hcy giới nam 25,88 ± 10,60 mmol/L, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nữ 28,34 ± 15,71 mmol/L (p > 0,05).
Nồng độ Folat và Vit B12 không có sự khác biệt nam và nữ (p > 0,05).
3.2.4. Nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo giới của các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.10. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo nhóm tuổi, giới
| Giới | Nhóm tuổi | n | Hcy (mmol/L) | Folat (nmol/L) | Vit B12 (pmol/L) | ||
| NHÓM CHỨNG |
£ 40 (1) | n = 16 | 8,67 ± 1,61 | 18,42 ± 5,15 | 468,79 ± 138,55 | ||
| > 40 (2) | n = 24 | 10,15 ± 1,90 | 18,49 ± 6,89 | 444,54 ± 162,75 | |||
| P1 (1,2) | 0,012 | 0,972 | 0,616 | ||||
| TNT |
£ 40 (3) | n = 27 | 23,34 ± 7,55 | 33,16 ± 15,87 | 709,38 ± 265,07 | ||
| > 40 (4) | n = 62 | 28,04 ± 14,07 | 27,44 ± 14,55 | 753,07± 351,81 | |||
| P2 (3,4) | 0,042 | 0,231 | 0,391 | ||||
Nhóm bệnh: nồng độ Hcy tăng dần theo tuổi (p2 < 0,05).
3.2.6. Nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 theo độ THA của nhóm bệnh
Bảng 3.11. So sánh nồng độ Hcy, folat và Vit B12 giữa nhóm THA và nhóm không THA
| Nồng độ | Nhóm chứng (1) | Nhóm bệnh | p1 (1,2) |
p2 (2,3) |
|
| Không THA (2) | THA (3) | ||||
| n | 40 | 8 | 81 | ||
| Hcy (mmol/L) | 9,56 ± 1,92 | 18,04 ± 8,47 | 27,63 ± 12,70 | 0,025 | 0,015 |
| Folat (nmol/L) | 18,46 ± 6,18 | 32,70 ± 19,35 | 29,45 ± 15,83 | 0,076 | 0,657 |
| Vit B12(pmol/L) | 454,24 ± 152,15 | 929,13 ± 599,12 | 722,84 ± 287,51 | 0,060 | 0,366 |
- Nồng độ Hcy ở nhóm không THA là 18,04 ± 8,47 mmol/L, thấp hơn so với nhóm THA 27,63 ± 12,70 mmol/L (p < 0,05), nhưng vẫn cao hơn so với nhóm chứng 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,05).
- Không có sự khác biệt Folat và Vit B12 giữa nhóm không THA so với nhóm THA (p > 0,05) và nhóm chứng (p > 0,05).
3.2.7. Nồng độ Hcy, Folat, VIT B12 theo biểu hiện suy tim
Bảng 3.12. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 giữa nhóm suy tim và không suy tim
| Nồng độ | NHÓM BỆNH | p | |
| KHÔNG SUY TIM | SUY TIM | ||
| n | 39 | 50 | |
| Hcy (mmol/L) | 23,78 ± 11,12 | 29,10 ± 13,36 | 0,044 |
| Folat (nmol/L) | 34,31 ± 19,62 | 26,18 ± 11,66 | 0,026 |
| Vit B12 (pmol/L) | 793,00 ± 293,80 | 701,12 ± 349,06 | 0,181 |
Nồng độ Hcy ở nhóm suy tim là 29,10 ± 13,36 mmol/L cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy tim 23,78 ± 11,12 mmol/L (p < 0,05).
3.2.8. Tỉ lệ tăng Hcy ở nhóm bệnh
Bảng 3.13. Tỉ lệ tăng và nồng độ Hcy ở bệnh nhân chạy TNT CK
| Hcy (mmol/L) | n | Tỉ lệ % | Nồng độ TB | p |
| Bình thường £ ( +2SD = 13,40) (1) | 9 | 10,11 | 11,87 ± 1,89 | |
| Tăng Hcy (> 13,40) (2) - Tăng nhẹ (>13,40-30) (3) - Tăng vừa (>30-100) (4) |
80 56 24 |
89,89 62,92 26,97 |
28,45 ± 12,23 22,16 ± 3,95 43,12 ± 12,47 |
p1 (1,2) < 0,0001 p2 (2,3) < 0,0001 p3 (3,4) < 0,0001 |
Khi chọn điểm cắt giới hạn bằng trung bình cộng của nhóm chứng cộng với hai độ lệch chuẩn ( + 2SD), thì giá trị điểm cắt là 13,40 mmol/L.
Tỉ lệ tăng Hcy (> 13,40 mmol/L) là 89,89% với nồng độ Hcy là 28,45 ± 12,23 mmol/L, trong đó 62,92% tăng nhẹ có nồng độ 22,16 ± 3,95 mmol/L và 26,97% tăng vừa có nồng độ 43,12 ± 12,47 mmol/L, không có bệnh nhân tăng Hcy nặng.
Tỉ lệ không tăng Hcy là 10,11%, với nồng độ 11,87 ± 1,89 mmol/L.
3.3. KHẢO SÁT CÁC MỐI TƯƠNG QUAN Ở NHÓM BỆNH
3.3.1. Tương quan giữa Hcy với các yếu tố LS ở nhóm bệnh
Bảng 3.14. Tương quan giữa Hcy với tuổi và huyết áp
| Tương quan Hcy | Hệ số tương quan | Phương trình hồi quy | p |
| Tuổi | r = 0,289 | y = 0,2831x + 13,618 | 0,006 |
| HA TT | r = 0,145 | Không tương quan | 0,175 |
| HATTr | r = 0,003 | Không tương quan | 0,974 |
| HA TB | r = 0,08 | Không tương quan | 0,427 |
- Nồng độ Hcy tương quan thuận ít chặt chẽ với tuổi (r = 0,289; p < 0,01).
- Nồng độ Hcy không tương quan với HATT (r = 0,145; p > 0,05), HATTr (r =0,003; p > 0,05) và HATB (r = 0,08; p > 0,05).
3.3.2. Tương quan Hcy với các yếu tố CLS ở nhóm bệnh
Bảng 3.15. Tương quan giữa Hcy với các thông số CLS
| Tương quan Hcy | Hệ số tương quan | Phương trình hồi quy | p |
| Folat | r = - 0,341 | y = -0,6083x + 34,739 | 0,001 |
| Vit B12 | r = - 0,270 | y = -0,0077x + 34,494 | 0,011 |
| Hb | r = 0,306 | y = 0,1579x + 13,925 | 0,004 |
| Hct | r = 0,360 | y = 53,534x + 13,193 | 0,001 |
| Albumin | r = 0,353 | y = 0,8686x – 5,1837 | 0,001 |
Nồng độ Hcy TQN mức độ vừa với folat (r = - 0,341; p < 0,01), TQN ít chặt chẽ với Vit B12 (r = - 0,270; p < 0,05), TQT mức độ vừa với Hb (r = 0,306; p < 0,01), Hct (r = 0,360; p < 0,01) và Alb (r = 0,353; p < 0,01).
3.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HCY MÁU
3.4.1. Nồng độ Hcy máu sau một lần chạy TNT
Bảng 3.16. So sánh nồng độ Hcy, folat, VIT B12 trước và sau chạy TNT
| Nồng độ | NHÓM CHỨNG n = 40 (1) |
NHÓM BỆNH (n= 80) | |||
| Trước TNT (2) | Sau TNT (3) | P1 (1,3) | P2 (2,3) | ||
| Hcy (mmol/L) | 9,56 ± 1,92 | 28,44 ± 12,23 | 21,09 ± 10,06 | < 0,0001 | 0,0001 |
| Folat (nmol/L) | 18,46 ± 6,18 | 28,78 ± 15,98 | 25,97 ± 12,35 | < 0,0001 | 0,214 |
| Vit B12 (pmol/L) | 454,24 ± 152,15 | 736,64 ± 324,67 | 744,68 ± 283,52 | < 0,0001 | 0,868 |
Nồng độ Hcy sau TNT (21,09±10,06 mmol/L) thấp hơn so với trước TNT (28,44±12,23 mmol/L) (p < 0,001) nhưng vẫn cao hơn so với nhóm chứng: 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,0001).
Sau một đợt chạy TNT 4 giờ, nồng độ Hcy giảm 7,35 ± 3,93 mmol/L, tỉ lệ giảm Hcy 25,81%.
Bảng 3.17. Tỉ lệ tăng Hcy sau 4 giờ chạy thận nhân tạo
| Hcy (mmol/L) | n | Tỉ lệ % | Nồng độ trung bình |
| Bình thường (£ 13,40) | 10 | 12,50 | 12,35 ± 0,73 |
| Tăng Hcy (> 13,40) - Tăng nhẹ (>13,40 - 30) - Tăng vừa (> 30 – 100) |
70 59 11 |
87,50 73,75 13,75 |
22,34 ± 10,15 18,89 ± 3,75 40,87 ± 13,47 |
Sau TNT 4 giờ, nồng độ Hcy về bình thường với tỉ lệ 12,50%, nồng độ là 12,35 ± 0,73mmol/L, tỉ lệ còn tăng Hcy là 87,50%, nồng độ là 22,34 ± 10,15 mmol/L.
3.4.2. Nồng độ Hcy máu sau 4 tuần chạy TNTCK đơn thuần
Bảng 3.18. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 trước lọc máu khi bắt đầu và sau 4 tuần chạy TNTCK đơn thuần
| Nồng độ |
Bắt đầu TNT CK đơn thuần (n = 40) |
Sau 4 tuần TNT CK đơn thuần (n = 40) |
p |
| Urê (mmol/L) | 23,39 ± 8,65 | 27,96 ± 8,89 | 0,022 |
| Creatinin (mmol/L) | 852,91 ± 325,11 | 960,82 ± 285,66 | 0,119 |
| Hcy (mmol/L) | 28,62 ± 13,73 | 29,82 ± 13,23 | 0,701 |
| Folat (nmol/L) | 31,37 ± 17,76 | 22,35 ± 15,44 | 0,018 |
| Vit B12 (pmol/L) | 756,54 ± 343,69 | 766,24 ± 325,26 | 0,897 |
Sau 4 tuần chạy TNT đơn thuần, nồng độ Hcy (29,82 ± 13,23 mmol/L) và Vit B12 (766,24 ± 325,26 pmol/L) không khác biệt so với trước 4 tuần: Hcy (28,62 ± 13,73 mmol/L) (p > 0,05) và Vit B12 (756,54 ± 343,69 pmol/L) (p > 0,05).
Nồng độ Folat là 22,35 ± 15,44 nmol/L giảm có ý nghĩa so với trước 4 tuần là 31,37 ± 17,76 nmol/L (p < 0,05).
3.4.3. Nồng độ Hcy máu sau 4 tuần TNT CK có kết hợp thuốc
Bảng 3.19. So sánh nồng độ Hcy, Folat, Vit B12 trước lọc máu khi bắt đầu và sau 4 tuần TNT CK kết hợp với axit folic, TNT B6 và Vit B12
| Nồng độ |
Bắt đầu điều trị kết hợp (n = 40) | Sau điều trị kết hợp (n = 40) |
p |
| Hcy (mmol/L) | 28,25 ± 10,06 | 16,02 ± 3,54 | < 0,0001 |
| Folat (nmol/L) | 26,19 ± 13,72 | 159,32 ± 83,69 | < 0,0001 |
| Vit B12 (pmol/L) | 716,74 ± 307,55 | 7298,25 ± 2518,16 | < 0,0001 |
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LS VÀ CLS CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. THA
Tỉ lệ THA ở bệnh nhân lọc máu là 91,01%, và tập trung vào THA độ III (59,55%) phù hợp với tác giả Lê Thị Đan Thùy khảo sát bệnh nhân lọc máu tại BV Nhân Dân 115 năm 2003: bệnh nhân lọc máu có THA chiếm tỉ lệ 90,8%. THA là nguy cơ chính của bệnh mạch vành và phì đại thất trái chiếm tỉ lệ 87-90% ở bệnh nhân STM .
4.1.2. Suy tim
Tỉ lệ suy tim của chúng tôi chiếm 56,18%, trong đó tập trung vào độ 3 và 4 (32,58%) tương tự với Levin A (35% bệnh nhân STM thiếu máu cơ tim) [18] và Lisowska A (37% có biểu hiện suy tim và khoảng 40% có bệnh mạch vành) [19]. Ngoài ra, ở bệnh nhân chạy TNT chu kỳ, lỗ thông động - tĩnh mạch là một yếu tố góp phần thúc đẩy tiến trình suy tim [17].
4.1.3. Thiếu máu
Tỉ lệ thiếu máu (Hb < 120g/L) chiếm 89,89%, nồng độ Hb trung bình 75,51 ± 17,52g/L, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Thị Phòng (90%) [3] và các tác giả Brian D. Bradbury, Rachel B. Fissell (75,25%).
4.1.4. Suy dinh dưỡng
Nồng độ Alb máu là 36,78 ± 5,14 g/L, tỉ lệ SDD là 33,71%, tương tự như Đào Bùi Quý Quyền (55%) và Lê Thị Đan Thùy (30,03%) [6],[7].
4.2. NỒNG ĐỘ Hcy Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU
4.2.1. Nồng độ Hcy ở nhóm chứng
Nồng độ Hcy trung bình 9,56 ± 1,92 mmol/L, thấp nhất 5,95 mmol/L, cao nhất là 13,04 mmol/L tương tự như Nguyễn Hữu Khoa Nguyên (10,68 ± 2,67 mmol/L) [2], Chua S (Đài Loan) (8,3 ± 2,4 mmol/L) [12], Moleererg Poom (Thái Lan) 10,2 ± 4,2 mmol/L [21].
4.2.2. Nồng độ Hcy ở bệnh nhân chạy TNTCK
Nồng độ Hcy là 26,77 ± 12,64 mmol/L nhóm chứng 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,0001), không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05) tương tự như Nair AP (26,3 ± 19,7mmol/L), Arnadottir M (21,8 ± 14,4 mmol/L) và Lovcic V, Kes P ( 24,76 ± 11,04 mmol/L) [8],[20],[23].
Ở nhóm có THA (27,63 ± 12,70 mmol/L) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không THA (18,04 ± 8,47 mmol/L) (p < 0,01) và ở nhóm suy tim (29,10 ± 13,36 mmol/L) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy tim (23,78 ± 11,12 mmol/L) (p < 0,05).
Theo Moustapha A MD và Arabi Naso ở bệnh nhân STMGĐC có nồng độ Hcy cao nhất (> 33,6 µmol/L) có tỉ lệ biến chứng tim mạch là 45% và tử vong do bệnh lý tim mạch là 18% so với nhóm bệnh nhân có nồng độ Hcy thấp nhất là 29% (p = 0,06) và 4% (p = 0,01) theo thứ tự [22].
Tỉ lệ tăng Hcy là 89,89% (28,45 ± 12,23 mmol/L), trong đó có 62,92% tăng nhẹ (22,16 ± 3,95 mmol/L) và 26,97% tăng vừa (43,12 ± 12,47 mmol/L), không có bệnh nhân tăng nặng (> 100 mmol/L). Tỉ lệ không tăng Hcy là 10,11% (nồng độ 11,87 ± 1,89% mmol/L). Kết quả tương tự như của Đào Bùi Quý Quyền tỉ lệ tăng Hcy là 84,2%, nồng độ Hcy là 24,1 ± 11,7mmol/L [6] và Lê Thị Đan Thùy tỉ lệ tăng Hcy là 95,4%, nồng độ Hcy là 27,6 ± 8,68mmol/L [7].
4.2.3. Nồng độ folat và Vit B12 ở bệnh nhân chạy TNT
Nồng độ Folat 29,74 ± 16,07 nmol/L, nồng độ Vit B12 741,38 ± 327,45 pmol/L tuy có cao hơn nhóm chứng nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. Không có sự khác biệt Folat và Vit B12 giữa nhóm THA và nhóm không THA. Ở bệnh nhân STM nồng độ axit folic có thể cao hơn bình thường phản ảnh tình trạng thu nhận vào tốt hơn và sự thiếu hụt axit Folic, Vit B6 và Vit B12 không thấy thường xuyên ở bệnh nhân STMGĐC có tăng Hcy máu [14]. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân có nồng độ folat và Vit B12 cao thì có nồng độ Hcy thấp vì Axit Folic, Vit B6 và B12 là những đồng yếu tố trong chu trình chuyển hóa Methionin - Hcy [28].
4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA HCY VỚI CÁC YẾU TỐ LS VÀ CLS
4.3.1. Tương quan giữa Hcy với các yếu tố LS ở nhóm bệnh
4.3.1.1. Tương quan giữa Hcy với tuổi và giới
Ở bệnh nhân chạy TNTCK, kết quả của chúng tôi cho thấy nồng độ Hcy không khác biệt có ý nghĩa giữa nam so với nữ (p > 0,05). Nồng độ Hcy TQT ít chặt chẽ với tuổi (r = 0,289; p < 0,01) tương tự như Dennis Vincent W và Killian Robinson ở bệnh nhân chạy TNT hoặc lọc màng bụng chu kỳ, nồng độ Hcy gia tăng dần theo tuổi ở cả hai giới [13], tuy nhiên, có khác với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Đan Thùy và Đào Bùi Quý Quyền [7],[6].
Theo Nguyễn Đức Hoàng, ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, nồng độ Hcy giới nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê và tương quan thuận với tuổi (r = 0,225; p < 0,01) và nồng độ creatinin máu (r = 0,311; p < 0,01) [1].
4.3.1.2. Tương quan giữa Hcy với huyết áp
Ở bệnh nhân chạy TNTCK, nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân không THA là 18,04 ± 8,47 µmol/L thấp hơn nhóm bệnh nhân THA là 27,63 ± 12,70 µmol/L (p < 0,05). Tuy nhiên, chúng tôi không nhận thấy mối tương quan giữa nồng độ Hcy với trị số trung bình của huyết áp.
4.3.2. Tương quan giữa Hcy với các yếu tố cận lâm sàng
4.3.2.1. Tương quan giữa Hcy với Folat và Vit B12
Qua các nghiên cứu dịch tễ học đều nhận thấy có sự tương quan giữa nồng độ Hcy với folat, Vit B12 và Vit B6 ở người bình thường vì các chất này là đồng yếu tố trong chu trình chuyển hóa Hcy [25],[26]
Ở bệnh nhân chạy TNTCK, nồng độ Hcy TQN với nồng độ Folat (r = - 0,341; p < 0,01) và Vit B12 (r = - 0,270; p < 0,05) tương tự như Dennis Vincent W và Killian Robinson, nồng độ Hcy TQN với folat (r = - 0,48), Vit B12 (r = - 0,25) và Vit B6 (r = - 0,41) và De Vecchi AF ở bệnh nhân chạy TNT hoặc lọc màng bụng, nồng độ Hcy TQN với Vit B12 và folat huyết thanh cũng như folat trong hồng cầu và TQT với thời gian lọc máu [13],[14].
4.3.2.2. Tương quan giữa Hcy với nồng độ Hb, Hct và Albumin
Kết quả của chúng tôi có sự TQT giữa Hcy với Hb (r = 0,306; p < 0,01), Hct (r = 0,360; p < 0,01) và Alb máu (r = 0,353; p < 0,01) tương tự của Nguyễn Đức Hoàng (TQT với Hct: r = 0,260; p < 0,01) và Arnadottir M, Berg AL (TQT với Alb: r = 0,28, p < 0,05) [9].
4.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG Hcy Ở BỆNH NHÂN TNTCK
4.4.1. Nồng độ Hcy máu sau một lần chạy TNT
Nồng độ Hcy sau lọc máu là 21,09 ± 10,06 mmol/L thấp hơn có ý nghĩa so với trước lọc máu là 28,44 ± 12,23 mmol/L (p < 0,001) nhưng vẫn cao hơn nhóm chứng 9,56 ± 1,92 mmol/L (p < 0,0001) và trong một lần lọc máu nồng độ Hcy giảm được 7,35 ± 3,93 mmol/L và hiệu suất giảm Hcy khoảng 25,81%. Tương tự như Nair AP sau một lần chạy TNT 4 giờ, nồng độ Hcy toàn phần giảm từ 26,3 ± 19,7 mmol/L xuống 15,6 ± 11,4 mmol/L và một lần lọc máu nồng độ Hcy toàn phần giảm 10,3 ± 10,2 mmol/L (p < 0,001) [23].
Theo Arnadottir M, Berg AL nồng độ Hcy trước lọc máu là 21,8 ± 14,4 mmol/L, sau lọc máu có giảm 28% và giữ nguyên 8 giờ sau điều trị. Số lượng Hcy được lọc ra là 63 mmol (12-158 mmol), kết quả của chúng tôi cũng tương tự [9].
4.4.2. Nồng độ Hcy máu sau 4 tuần TNTCK đơn thuần
Sau 4 tuần TNTCK đơn thuần 3 lần mỗi tuần, nồng độ Hcy trước lọc máu là 29,82 ± 13,23 mmol/L không có sự khác biệt so với khi bắt đầu điều trị là 28,62 ± 13,73 mmol/L (p > 0,05). Điều này phù hợp với nhận định của các tác giả Nair AP và Arnadottir M, Berg AL: sau một lần lọc máu, nồng độ Hcy có thể giảm xuống gần mức bình thường nhưng sau đó lại gia tăng gần như cũ ở lần lọc máu kế tiếp và nồng độ trung bình trước lọc máu gần như không thay đổi trong vòng 6 tháng theo dõi [23], [9].
4.4.3. Nồng độ Hcy máu sau 4 tuần TNTCK kết hợp với axit folic, Vit B6 và Vit B12
Sau thời gian 4 tuần TNTCK kết hợp với axit folic 5mg, Vit B6 100mg uống hằng ngày và tiêm bắp 1000mg Vit B12 sau mỗi lần lọc máu, kết quả trong cho thấy trước lọc máu nồng độ Hcy là 16,02 ± 3,54 mmol/L, thấp hơn so với khi bắt đầu điều trị là 28,25 ± 10,06 mmol/L (p < 0,0001) và nồng độ Hcy giảm 12,23 ± 8,94 mmol/L và tỉ lệ giảm Hcy là 39,79 ± 13,93%; trong đó có 45% bệnh nhân có nồng độ Hcy trong giới hạn bình thường (£ 13,4mmol/L) với nồng độ là 11,69 ± 1,13 mmol/L và 55% bệnh nhân tăng nhẹ với nồng độ là 17,46 ± 2,79 mmol/L.
Mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân chạy TNTCK không có sự thiếu hụt đáng kể nồng độ Folat cũng như Vit B12 [13],[14],[68] nhưng axit folic, Vit B12, Vit B6 là các đồng yếu tố quan trọng trong chu trình chuyển hóa Methionin- Hcy nên khi bổ sung các vitamin trên sẽ làm nồng độ Hcy toàn phần giảm nhanh chóng xuống 20-30% [10],[16],[24],[27].
Vấn đề đặt ra là có ngộ độc Vit B12 hay không? Theo dược điển Quốc gia thì Cyanocobalamin và Hydroxocobalamin là 2 dạng của VitB12. Trong cơ thể các cobalamin này tạo thành các coenzym họat động là methylcobalamin và 5-deoxyadenosylcobalamin. Methylcobalamin rất cần để tạo methionin và dẫn chất S- adenosylmethionin từ Hcy. Sau khi tiêm bắp, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau 1 giờ. Sau khi hấp thu, Vit B12 liên kết với transcobalamin II và loại nhanh khỏi huyết tương để phân bố ưu tiên dự trử vào nhu mô gan. Khoảng 3mg cobalamin thải trừ vào mật mỗi ngày. Cyanocobalamin được dùng an toàn để điều trị tổn thương thần kinh với liều 1000mg/ngày [25].
Qua kết quả nhiều nghiên cứu nêu trên cũng như nghiên cứu của chúng tôi đều thống nhất là cung cấp axit folic, Vit B6 và Vit B12 tuy không bình thường hóa nhưng cũng giảm đáng kể nồng độ Hcy máu ở bệnh nhân STM chạy TNTCK. Phác đồ điều trị của chúng tôi chỉ cung cấp axit folic và Vit B6 bằng đường uống hằng ngày, bên cạnh tiêm bắp Vit B12 sau mỗi lần lọc máu là phác đồ đơn giản, rẻ tiền và dễ áp dụng cũng mang lại kết quả tương tự trong việc giảm nồng độ Hcy.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân STMGĐC chạy TNTCK và 40 chứng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Sự biến đổi nồng độ Hcy máu và mối tương quan của Hcy ở bệnh nhân STM chạy TNTCK
1.1. Sự biến đổi nồng độ Hcy máu
- Ở bệnh nhân STM chạy TNTCK: tỉ lệ tăng Hcy máu là 89,89%, nồng độ trung bình Hcy toàn phần lúc đói trước lọc máu là 26,77 ± 12,64 mmol/L, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (9,56 ± 1,92mmol/L) (p < 0,001) và không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05).
- Nồng độ Hcy máu ở nhóm có THA là 27,63 ± 12,70 mmol/L cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không THA (18,04 ± 8,47 mmol/L) (p < 0,05) và ở nhóm có suy tim (29,10 ± 13,36 mmol/L) tăng cao so với nhóm không suy tim (23,78 ± 11,12 mmol/L) (p < 0,05).
1.2. Tương quan giữa nồng độ Hcy máu với các yếu tố
- Nồng độ Hcy máu TQT ít chặt chẽ với tuổi (r = 0,289; p < 0,01). Không tương quan với HATT (r = 0,145; p >0,05), HATTr (r = 0,003; p > 0,05) và HATB (r = 0,08; p > 0,05)
- Hcy máu TQN mức độ vừa với Folat (r = - 0,341; p < 0,01), Vit B12 (r = - 0,270; p < 0,05).
- Nồng độ Hcy máu TQT mức độ vừa với Hb (r = 0,306; p < 0,01), Hct (r = 0,360; p < 0,001) và albumin máu (r = 0,353;p < 0,01).
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng Hcy máu ở bệnh nhân STM chạy TNTCK
2.1. Hiệu quả điều trị tăng Hcy máu bằng chạy TNTCK đơn thuần
- Sau một lần chạy TNT 4 giờ:
+ Nồng độ Hcy toàn phần (21,09 ± 10,06 mmol/L) giảm có ý nghĩa so với trước lọc máu (28,44 ± 12,23 mmol/L) (p < 0,001). Tỉ lệ giảm Hcy là 25,81%.
- Sau 4 tuần chạy TNTCK đơn thuần 3 lần / tuần, mỗi lần 4 giờ:
+ Nồng độ Hcy toàn phần (29,82 ± 13,23 mmol/L) không khác biệt so với lúc bắt đầu điều trị (28,62 ± 13,73 mmol/L) (p > 0,05).
2.2. Hiệu quả điều trị tăng Hcy máu bằng chạy TNTCK kết hợp thuốc
- Sau 4 tuần điều trị bằng TNTCK kết hợp uống axit Folic 5mg, Vit B6 100mg hằng ngày và tiêm bắp Vit B12 1000 mg sau mỗi lần lọc máu:
+ Nồng độ Hcy toàn phần (16,02 ± 3,54 mmol/L) giảm có ý nghĩa so với lúc bắt đầu điều trị (28,25 ± 10,06 mmol/L) (p < 0,0001). Tỉ lệ giảm Hcy là 39,79 ± 13,93%.
KIẾN NGHỊ
Tỉ lệ mắc bệnh STMGĐC ở nước ta ngày càng gia tăng. Việc điều trị nhằm kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân STM là nhu cầu chính đáng, đồng thời góp phần tạo điều kiện tốt cho việc ghép thận có hiệu quả. Từ kết quả nghiên cứu của mình, chúng tôi xin kiến nghị:
1. Hcy máu là yếu tố nguy cơ và yếu tố nguy cơ đó có thể điều chỉnh được, vậy nên đưa Hcy máu vào xét nghiệm thường quy ở các bệnh nhân STM chạy TNTCK.
2. Tiếp tục nghiên cứu, theo dõi lâu dài những biến chứng tim mạch liên quan đến rối loạn Hcy máu ở bệnh nhân STM chạy TNTCK.
3. Bên cạnh việc chạy TNTCK, cần điều trị kết hợp bổ sung đầy đủ axit folic, Vit B6 và Vit B12 theo phác đồ đã được nghiên cứu để giảm nồng độ Hcy nhằm hạn chế nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân STM chạy TNTCK.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT:
1. Nguyễn Đức Hoàng (2007), “Nghiên cứu nồng độ Homocystein máu, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Trung ương Huế”, Luận án Tiến sĩ y học, Trang 78-103.
2. Nguyễn Hữu Khoa Nguyên, Đặng Vạn Phước (2003), “Tăng Homocystein máu và nguy cơ bệnh động mạch vành”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, phụ bản của số 1, Trang 14 -18.
3. Nguyễn Thị Phòng (2005), “Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn”, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y khoa Huế.
4. Võ Phụng, Lê Thị Dung, Võ Tam và cộng sự (1999), “Nghiên cứu tình hình và đặc đ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TỈNH GIA LAI
Địa chỉ: 106 Nguyễn Huệ, phường Quy Nhơn, tỉnh Gia Lai
Email: bvdktrungtamtinh@syt.gialai.gov.vn
Điện thoại: 0256.3822184
Fax: 0256. 3825455
Bản quyền thuộc về Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm Tỉnh Gia Lai.