I/ĐẶT VẤN ĐỀ
      Nhức đầu là triệu chứng rất thường gặp ở mọi lứa tuổi, một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nhức đầu thường thấy trong TMH là bệnh lý viêm xoang,  nhất là viêm xoang bướm. Trước đây việc chẩn đoán viêm xoang bướm và điều trị bệnh lý viêm xoang này rất khó khăn vì: Xoang bướm là xoang nằm sâu nhất trong tất cả các xoang, thiếu các phương tiện cận lâm sàng hiện đại như nội soi, phim C.T.scanner, hơn nữa triệu chứng của viêm xoang bướm thường vay mượn của các cơ quan khác, có thể không có triệu chứng ở mũi xoang. Các tác giả người pháp đã từng gọi:"viêm xoang không có viêm xoang”(sinusite sans sinusite) để ám chỉ viêm xoang bướm. Hiện nay nhờ các phương tiện cận lâm sàng hiện đại, việc chẩn đoán và điều trị viêm xoang bướm trở nên dễ dàng hơn. Trong bài báo cáo khoa học này tôi xin giới thiệu đến một loại  ít gặp là viêm xoang bướm do nấm.
II/GIẢI PHẨU HỌC
 1/PHÔI THAI HỌC

• Xoang bướm xuất hiện rất sớm ở thai, 17 tuần rưỡi có thể thấy được xoang bướm, ngay sau sinh cũng còn rất nhỏ nằm ở chỗ khuyết của ngách sàng bướm, sau đó xoang bướm tiếp tục phát triển vào thân xương bướm
• 5 tuổi xoang bướm thấy rõ trên phim C.T.SCANNER
• 12 tuổi xoang bướm phát triển hoàn chỉnh

 2/ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU

- Xoang bướm nằm trong thân của xương bướm, có 2 xoang 2 bên thường  không cân xứng. Chúng được phân cách bởi vách ngăn liên xoang ở giữa, vách ngăn này thường lệch về một bên và có khi gắn vào lồi xương của động mạch cảnh trong hoặc ống thị giác
   

• Theo tác giả Nguyễn Hữu Dũng mức độ thông bào của xoang bướm thay đổi đáng kể, có loại thông bào nhỏ, có loại trung bình, có loại lớn.

  
                                                     Hình 1: Xoang bướm nhỏ                                         Hình 2: Xoang bướm lớn
 
 

		Hình 3: Xoang bướm rất lớn

  
 
3/CÁC THÀNH CỦA XOANG BƯỚM

• Xoang bướm có 6 thành: thành trước, thành sau, thành dưới, thành trên và hai thành bên

 + Thành trước: hay thành mũi, là thành tiếp cận nội soi và phẩu thuật- thành trước có lỗ thông xoang bướm
 + Thành sau: tương ứng với tầng sau của đáy sọ qua đó liên quan với xoang tĩnh mạch chẩm ngang và các cơ quan dưới nhện
 + Thành dưới: là trần của vòm họng
 + Thành trên: tương ứng với tầng giữa và tầng trước của đáy sọ, thành trên tiếp xúc với tuyến yên và vùng dưới đồi thị, ở phía trước tuyến yên có giao thoa thị giác
 + Thành bên hay thành ngoài liên quan với:

• Thần kinh thị giác và động mạch mắt
• Xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong,các dây thần kinh sọ số III,V1,V2 và VI

                Vận chuyển niêm dịch ở xoang bướm theo hình xoáy trôn ốc mà đỉnh là lỗ thông của xoang bướm, từ lỗ thông niêm dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách sàng bướm rồi đến phía sau trên lỗ vòi nhĩ đến thành sau họng    
 

   
    
    
 4/ NGUYÊN  NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH VIÊM XOANG BƯỚM

• Hiện nay nhiều tác giả đều thống nhất sự bít tắc lỗ thông xoang được cho là nguyên nhân thông thường nhất dẫn đến viêm xoang
• Lỗ thông xoang thường bị tắc trong cả viêm xoang cấp và viêm xoang mạn
• Trong viêm xoang cấp hơn phân nữa do siêu vi trùng
• Vai trò của vi trùng trong viêm xoang trở nên thứ yếu và chỉ được xem như là nhiễm trùng cơ hội
• Viêm xoang bướm do nấm ít gặp hơn( thường gặp nhất là Aspergillus)
• Nấm Aspergillus có hơn 300 chủng loại nhưng chỉ có các loại sau gây bệnh cho người đó là: Aspergillus Fumigatus(90% gây bệnh cho xoang),

Flavus, Glaucus, Versicolor, Nidulans, Niger…Bào tử nấm được tìm thấy trong đất, trong không khí nhiều bụi bặm và trong các chất hữu cơ, thực vật thối rữa…Khi ta hít phải các bào tử này, chúng sẽ bám vào các hốc mũi xoang chờ cơ hội gây bệnh.

• Trường hợp bệnh nấm mũi xoang đầu tiên được Schubert báo cáo vào năm 1885.
• Đại học y khoa Graz(Áo) tổng kết từ năm 1976-1989 có 340 bệnh nhân nhiễm nấm mũi xoang
•  Tại khoa TMH Bệnh viện Chợ Rẫy trong 4 năm(1998-2002) phát hiện 12 trường hợp nấm xoang bướm

         ●NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO VIỆC NHIỄM NẤM
- Vùng khí hậu nóng và ẩm ướt thích hợp cho nấm mốc phát triển
- Nghề nghiệp: những người làm nông hoặc tiếp xúc thường xuyên với ngũ cốc
- Yếu tố tại chỗ:Nấm Aspergillus khi xâm nhập vào mũi xoang thường nằm yên tại chỗ, chỉ gây bệnh khi có những yếu tố thuận lợi: đó là những yếu tố làm giảm thông khí xoang và giảm sự dẫn lưu xoang như: Tắc lỗ thông mũi xoang do viêm mũi xoang dị ứng, viêm mũi xoang mạn tính, vẹo vách ngăn mũi, polype mũi…
 - Yếu tố toàn thân:
    + Người bệnh bị suy giảm miễn dịch
    + Bệnh tiểu đường
    + Dùng corticoid kéo dài
    + Kháng sinh phổ rộng kéo dài….
 
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
 
Họ và tên bệnh nhân: VĂN THỊ KIM N.     năm sinh: 1968
Nghề nghiệp: Giáo viên
Địa chỉ: thôn Hòa Hội- xã Cát Hanh- huyện Phù Cát—tỉnh Bình Định
Vào viện ngày 25/11/2009
Ra viện ngày: 19/12/2009
Chẩn đoán: Viêm xoang bướm(P) do Nấm
Bệnh sử: bệnh nhân có tiền sử nhức đầu từ năm 2006, đau nhiều ở vùng đỉnh đầu, đau lan xuống cổ, mỏi cổ, đau nhiều 2 bên thái dương, thỉnh thoảng khịt khạc đờm xuống họng, trong các năm 2007, 2008 và 2009 đau đầu nhiều, bệnh nhân đã được điều trị tại BV phù cát, các phòng mạch tư, và điều trị tại BVĐK tỉnh theo hướng rối loạn tuần hoàn não(có đo điện não đồ), chụp phim blondeau+ Hirtz chẩn đoán viêm xoang sàng điều trị theo hướng viêm xoang tình trạng nhức đầu không giảm

• ngày 11/11/2009 bệnh nhân đến khám tại phòng khám TMH được cho chụp phim C.T Scanner , phòng X-quang đọc kết quả: Viêm xoang bướm(P).Sau đó bệnh nhân được cho điều trị nội khoa và hẹn nhập viện phẩu thuật.

  
      

• Ngày 25/11/2009 bệnh nhân nhập viện và được cho khám nội soi với kết luận: về phương diện nội soi không thấy bất thường về TMH, ngách sàng bướm sạch

                          HÌNH ẢNH NGÁCH SÀNG BƯỚM THOÁNG SẠCH
 
- Bệnh nhân được tiếp tục cho điều trị nội khoa đến ngày 03/12/2009 và cho chụp phim C.T . SCANNER kiểm tra lại
Hình ảnh phim C.T.SCANNER ngày 03/12/2009 bệnh tích vẫn không thay đổi
  
 Bệnh nhân được phẩu thuật ngày 9/12/2009:đi vào xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên ở ngách sàng bướm, lấy ra từ xoang bướm nhiều tổ chức màu nâu đen - Súc rửa xoang bướm nhiều lần với nước cất pha povidin cho đến khi kiểm tra lòng xoang bướm sạch.
 Lấy bệnh phẩm gởi phòng Vi Trùng và phòng Giải Phẩu Bệnh Lý
   - KẾT QUẢ CỦA PHÒNG VI TRÙNG:  12/12/2009
    + không tìm thấy nấm
    +TK gram(-), cấy : Acinetobacter sp
      *Nhạy cảm: 
  -Cefoperazone
  -Cloramphenicol
  -Ciprofloxacine
  -Levofloxacin
    *Đề kháng:
 -Ampicillin
 -Amox+A.clavulanic
 - Imipenem
 - Cefuroxim
 - Ceftazidim
 - Cefepime
 - Gentamycin
 - Amikacine
 - Cotrimo+Sulfamethoxazole

 
  + KẾT QUẢ giải phẩu bệnh ngày 15/12/2009:

• Niêm mạc xoang thoái hóa mô đệm, hiện diện bào tử nấm không rõ lọai
• Kết luận: NIÊM MẠC XOANG THOÁI HÓA DO NẤM

    + Bệnh nhân được điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ
    + Xuất viện ngày 19/12/2009
    Bệnh nhân được khám lại vào ngày 26/01/2010
    KẾT QUẢ SAU MỔ:

• Bệnh nhân hoàn toàn hết nhức đầu
• Các cảm giác khó chịu vùng đầu không còn nữa
• Sinh hoạt bình thường

HÌNH ẢNH NỘI SOI XOANG BƯỚM SAU MỔ

 
HÌNH ẢNH PHIM C.T. SCANNER SAU MỔ
         
BÀN LUẬN

• Chẩn đoán viêm xoang nhất là viêm xoang bướm bằng lâm sàng, X-quang thông thường và nội soi là không đủ
• Nhấn mạnh đến vai trò vô cùng quan trọng có tính chất quyết định của phim C.T.SCANNER trong chẩn đoán viêm xoang nhất là viêm xoang bướm
• Chỉ cần lấy sạch khối nấm,bệnh lý xoang sẽ ổn định mà không cần dùng đến thuốc kháng nấm
• Kiến nghị phòng vi sinh trang bị đầy đủ các hóa chất xét nghiệm nấm để việc chẩn đoán và điều trị dễ dàng hơn 

KẾT LUẬN:

• Với sự hỗ trợ của nội soi và phim C.T.SCANNER việc chẩn đoán và điều trị viêm xoang bướm trở nên dễ dàng hơn
• Trong trường hợp viêm xoang bướm đơn thuần, phẩu thuật viên có thể tiếp cận với xoang bướm ngay thành trước của nó qua ngách sàng bướm, đường mổ này tránh được nguy cơ tổn thương ổ mắt, tổn thương thần kinh thị, và các mạch máu lớn
• Vai trò của phim C.T.SCANNER trong chẩn đoán viêm xoang, nhất là viêm xoang bướm cực kỳ quan trọng có tính chất quyết định 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tai mũi họng- TS Nhan Trừng Sơn chủ biên-nxb Y học 2008
2. Phẩu thuật nội soi mũi xoang- chủ biên Ts nguyễn hữu khôi-2005
3. Viêm xoang bướm-một nguyên nhân gây nhức đầu thường bị bỏ sót-Gs Võ Tấn
4. Phẩu thuật nội soi xoang chức năng- Nguyễn Tấn Phong-1999
5. Bước đầu mổ nội soi xoang bướm tại bệnh viện chợ rẫy—số đặc biệt hội nghị KHKT lần thứ XVIII năm 2000- Bs Nguyễn Hữu Dũng 
6. Viêm xoang do Nấm- TS Ttrần Minh Trường BV Chợ Rẫy TP.HCM
7. 7- Esentials of Functional Endoscopic sinus surgery-1993-Heinz    Stammberger