BS CK2 TRẦN VĂN TRUNG-Bệnh viện đa khoa Bình Định
UVBCH Hội nội tiết-đái tháo đường Việt Nam
1. CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH:
Rất nhiều vấn đề còn tranh cãi về đái đường typ 2 là cơ chế bệnh sinh và biến chứng của bệnh nhất là mạch máu, tại sao người này thì mắc bệnh máu nhỏ, còn người kia mắc bệnh mạch máu lớn. Vấn đề về gen, về sự đề kháng insulin hay suy giảm chức năng tế bào beta cái nào quan trọng hơn.
1.1. Đái đường typ 2 có đặc tính là vừa kháng insulin, vừa có khả năng suy giảm bài tiết insulin.
- Kháng insulin:
- Cơ chế tế bào trong kháng insulin: bao gồm thụ thể và hậu thụ thể. + Về thụ thể. Bệnh nhân đái đường typ 2 khả năng gắn của insulin vào các thụ thể đặc hiệu trên tế bào giảm từ 20-30% và các thụ thể đặc hiệu của insulin cũng giảm 30-50%.
+ Cấu trúc hậu thụ thể của isulin gồm 2 đơn vị alpha và beta, alpha nằm ở bề mặt tế bào, còn beta có cấu trúc là một protein vận chuyển ở màng tế bào, insulin giảm khả năng khích protein này, đây là cơ chế chính của kháng insulin ở bệnh nhân đái đường type 2.
- Sảy ở gan, cơ vân, mô mỡ, đây là quan trọng.
- Kháng insulin khởi phát nhiều điều kiện khác nhau như: béo phì, thai nghén, nhiễm trùng, tuổi
- Nếu nồng độ insulin trong máu tăng cao thì gan sẽ tăng cường sản xuất ra các VLDL và triglycerit. Các VLDL, triglycerit lắng đọng ở gan gây thoái hóa mỡ, lắng đọng ở cơ gây kháng insulin, lắng đọng ở tế bào beta ở tụy gây giảm bài tiết insulin.
- Đây cũng là cơ sở dùng các Thiazolidinediones vào điều trị vì nhóm thuốc này giảm thoái hoa mỡ ở gan, giảm tích tụ triglycerit ở cơ vân và tế bào beta thông qua các PPAR-gamma.
- Suy giảm khả năng bài tiết insulin
- Đặc điểm quan trọng của đái đường typ 2 là mất hay giảm bài tiết insulin ở pha sớm do đó không điều chỉnh được glucose máu sau ăn.
- Ở người bình thường khi đường máu tăng sẽ xuất hiện tăng tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu, nhưng đối với người đái đường thì bài tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậm hơn. (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn)
- Nhiều nghiên cứu đã cứng minh rằng người mắc hội chứng chuyển hóa thường tiến đến đái tháo đường tye 2 trong vòng 3 đến 3 năm. Cho nên phòng đái đường typ 2 buộc phải điều trị ngay khi có dấu hiệu mắc hội chứng chuyển hóa ( Theo ATPIII: Glucose ≥ 5,6 mmol/l, Huyết áp ≥ 130/85mmHg, Triglycerit > 1,7 mmol/l, HDL-C < 1,0, VB nam > 90cm, nữ > 85, BMI > 27).
- Yếu tố gen gây kháng insulin thông qua con đường béo tạng, gen cũng gây suy giảm tế bào beta, giảm tiết insulin
2. QUAN ĐIỂM MỚI CHO ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG TYP 2
2.1. Mục đích: Mọi phương pháp điều trị bệnh đái đường typ 2 điều nhằm 3 mục đích cơ bản:
2.2. Điều trị khi dùng thuốc viên hạ glucose máu thất bại:
* Nghiên cứu UKPDS đã chứng minh đơn liệu pháp kinh điển thường ít khi đạt mục đích điều trị
* Kết hợp insulin với thuốc hạ glucose máu bằng đường uống:
+ Để tăng cường khả năng ức chế gan tạo ra tạo ra các sản phẩm glucose người ta chỉ định đùng metformin với insulin, chỉ định này đặc biệt tốt với người thể trạng béo.
+ Thêm metformin hoặc glitazon với người đang điều trị sulfonylure.
+ Việc phối hợp thiazolidinedion với insulin tuy đạt kết quả hạ đường huyết tốt nhưng có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm đó là giữ nước và suy tim. Cho nên người ta chống chỉ định sự phối hợp này.
+ Còn sự phối hợp sulfonylure với insulin sẽ gây tăng cân trở lại và sự phối hợp này thường ít hiệu quả.
+ Các thuốc có cơ chế tác dụng kép như nhóm rosiglitazone, nhóm này giúp cải thiện sự đề kháng insulin và phục hồi chức năng tế bào beta
+ Một số phác đồ phối hợp:
- HBA1C > 9%-11% : có thể phối hộp Sulfonylurea +metformin; Sulfonylurea + pioglitation; Metformin + ức chế DPP-4(Sitagliptin hoặc Saxagliptin); Metformin+ Agonist GLP-1 (Exenatide hoặcLiraglutide).Có thể phối hợp thêm insulin nền.
- HBA1C >11% : thì dùng liệu pháp insulin nhiều mũi.
2.3. Glucose máu sau ăn:
- Nồng độ glucose máu sau ăn được đánh giá là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của các biến chứng do bệnh đái tháo đường. Các nghiên cứu của LEVITA (2004), SHIRAIVA (2005), MONNIER (2006) đã chứng minh tăng glucose máu sau ăn là yếu tố nguy cơ cho bệnh máu lớn, bệnh lý võng mạc, stress oxy hóa, dày nội mạc động mạch cảnh…
- Theo ADA và WHO tiêu chuẩn đánh giá có tăng glucose sau ăn là lượng glucose huyết tương sau 2 h là > 7,8 mmol/l.
- Tăng glucose máu sau ăn có tỷ lệ cao ở bệnh nhân có tăng huyết áp, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, thiếu máu cơ tim cục bộ
- Lợi ích của việc quản lý glucose máu sau ăn: Monnier (2003) đã nghiên cứu ích lợi của mối liên quan mức glucose máu lúc đói và sau ăn với HbA1c ở người bệnh đái đường typ 2. Tác giả nhận thấy mức glucose máu sau ăn có quan hệ đặc biệt với HbA1c . Tác giả còn phát hiện ra rằng mức glucose máu lúc đói vào ban đêm luôn không đổi nếu HbA1c được duy trì ở mức dưới 8,0% , nhưng mức glucose máu sau ăn thì đã thay đổi từ rất sớm. Đây là những kết quả rất đáng ghi nhận, nó làm thay đổi về quan điểm về mục tiêu điều trị.
2.4. CÁC PHƯƠNG PHẤP QUẢN LÝ GLUCOSE MÁU SAU ĂN
2.4.1. Chế độ ăn và luyện tập:
Lợi ích chế đọ ăn và luyện tập đã được chứng minh nhiều trong phòng chống bệnh đái đường nói chung và việc quản lý glucose máu sau ăn được nhiều tác giả quan tâm.
2.4.2. Các thuốc có tác dụng quản lý mức glucose máu sau ăn.
2.4.2.1. Ức chế Alpha-glucosidase: Men này có ở tế bào biều mô ruột non có tác dụng bẽ gãy các đương đôi hay đường phức thành đương đơn để thuận tiện hấp thu. Thuốc này làm giảm glucose máu sau ăn bằng cách cạnh tranh ức chế enzym này từ đó làm giảm hấp thu glucose đường tiêu hóa. Thuốc này làm giảm HbA1c 1% và giảm các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành
2.4.2.2. Ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). Thuốc này là một liệu pháp mới cho người bệnh đái đường typ 2. Thuốc có khả năng ức chế bài tiết glucagon, làm chậm quá trình rỗng dạ dày. Điều trị thuốc ứ chế DPP-4 người bệnh sẽ giảm lượng glucose máu sau ăn, cải thiện mức glucose máu lúc đói, giảm HbA1c, và không gây ra hạ đường máu.
2.4.2.3. Glinides: Thuốc có tác dụng như sylfonylure, nhưng thời gian bán hủy ngắn hơn nhiều lần. thuốc có tác dụng kích thích tế bào beta bài tiết nhanh isulin, vì thế có tác dụng điều hòa glucose máu sau ăn. Tên thương mại là Nateglinide và repaglinide.
2.4.2.4. Dẫn xuất của Glucagon –like peptide (GLP-1). Đây là hocmon tiêu hóa bài tiết tại ruột non, làm hạ glucose máu bằng cách kích thích bài tiết insulin, ức chế bài tiết glucagon, tăng tân tạo tế bào beta, ngăn chặn quá trình chết tế bào beta. Sự bài tiết GLP-1 giảm ở người bệnh đái đường typ 2 mà nguyên chính là do suy giảm chức năng tế bào beta.
2.24.3. Mục tiêu của quản lý lâm sàng về mức glucose máu:
Các chuyên gia IDF dã đưa ra chính thức khuyến cáo tiêu chuẩn quản lý người mắc bệnh đái đường typ 2:
- Điều trị đái đường là nhắm vào nguyên nhân sinh bệnh chính là đề kháng insulin và rối loạn chức năng tế bào beta sẽ giúp bệnh nhân kiểm soát đường máu triệt để và giảm biến chứng lâu dài. Việc điều trị sớm và tích cực sẽ giảm HbA1c. Theo đồng thuận ADA-EASD cho thấy sự phối hợp các thuốc phải thực hiện sớm khi sự kiểm soát khi đơn trị liệu không đạt hiệu quả sau 3 tháng. Việc điều trị phải phù hợp với từng người bệnh thì mới đạt được hiểu quả lâm sàng tối ưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Nguyễn Thị Bích Đào (2009) “Xu hướng điều trị đái đường typ 2 nhắm vào cơ chế bệnh sinh” Tạp chí y học thực hành số 673-674.
2) Tạ văn Bình (2007) “Những nguyên lý nền tảng bệnh đái đường tăng glucose máu”
3) Phác đổ điều trị đái đường theo khuyến cáo I DC 2010
4) Marc Leutenegger (2006) “Therapeutic problems in type 2 diabetic patient with secondary failure of oral diabetic therapy
5) RalphA, Defronzo MD (2007) “Inssulin resistance and diabetes mellitus”
6) Asian- Pacific type 2 diabetes pocity group (2007) Type 2 diabetes. Practical Targets and treatement. Fourth Edition.
7) ACCORD Study Group (2008)
8) Standards of Medical in Diabetes - 2012
UVBCH Hội nội tiết-đái tháo đường Việt Nam
1. CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH:
Rất nhiều vấn đề còn tranh cãi về đái đường typ 2 là cơ chế bệnh sinh và biến chứng của bệnh nhất là mạch máu, tại sao người này thì mắc bệnh máu nhỏ, còn người kia mắc bệnh mạch máu lớn. Vấn đề về gen, về sự đề kháng insulin hay suy giảm chức năng tế bào beta cái nào quan trọng hơn.
1.1. Đái đường typ 2 có đặc tính là vừa kháng insulin, vừa có khả năng suy giảm bài tiết insulin.
- Kháng insulin:
- Cơ chế tế bào trong kháng insulin: bao gồm thụ thể và hậu thụ thể. + Về thụ thể. Bệnh nhân đái đường typ 2 khả năng gắn của insulin vào các thụ thể đặc hiệu trên tế bào giảm từ 20-30% và các thụ thể đặc hiệu của insulin cũng giảm 30-50%.
+ Cấu trúc hậu thụ thể của isulin gồm 2 đơn vị alpha và beta, alpha nằm ở bề mặt tế bào, còn beta có cấu trúc là một protein vận chuyển ở màng tế bào, insulin giảm khả năng khích protein này, đây là cơ chế chính của kháng insulin ở bệnh nhân đái đường type 2.
- Sảy ở gan, cơ vân, mô mỡ, đây là quan trọng.
- Kháng insulin khởi phát nhiều điều kiện khác nhau như: béo phì, thai nghén, nhiễm trùng, tuổi
- Nếu nồng độ insulin trong máu tăng cao thì gan sẽ tăng cường sản xuất ra các VLDL và triglycerit. Các VLDL, triglycerit lắng đọng ở gan gây thoái hóa mỡ, lắng đọng ở cơ gây kháng insulin, lắng đọng ở tế bào beta ở tụy gây giảm bài tiết insulin.
- Đây cũng là cơ sở dùng các Thiazolidinediones vào điều trị vì nhóm thuốc này giảm thoái hoa mỡ ở gan, giảm tích tụ triglycerit ở cơ vân và tế bào beta thông qua các PPAR-gamma.
- Suy giảm khả năng bài tiết insulin
- Đặc điểm quan trọng của đái đường typ 2 là mất hay giảm bài tiết insulin ở pha sớm do đó không điều chỉnh được glucose máu sau ăn.
- Ở người bình thường khi đường máu tăng sẽ xuất hiện tăng tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu, nhưng đối với người đái đường thì bài tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậm hơn. (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn)
- Nhiều nghiên cứu đã cứng minh rằng người mắc hội chứng chuyển hóa thường tiến đến đái tháo đường tye 2 trong vòng 3 đến 3 năm. Cho nên phòng đái đường typ 2 buộc phải điều trị ngay khi có dấu hiệu mắc hội chứng chuyển hóa ( Theo ATPIII: Glucose ≥ 5,6 mmol/l, Huyết áp ≥ 130/85mmHg, Triglycerit > 1,7 mmol/l, HDL-C < 1,0, VB nam > 90cm, nữ > 85, BMI > 27).
- Yếu tố gen gây kháng insulin thông qua con đường béo tạng, gen cũng gây suy giảm tế bào beta, giảm tiết insulin
2. QUAN ĐIỂM MỚI CHO ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG TYP 2
2.1. Mục đích: Mọi phương pháp điều trị bệnh đái đường typ 2 điều nhằm 3 mục đích cơ bản:
- Phục hồi đỉnh tiết insulin sớm
- Khắc phục tình trạng kháng insulin ngoại vi.
- Khắc phục tình trạng kháng insulin ở gan.
2.2. Điều trị khi dùng thuốc viên hạ glucose máu thất bại:
* Nghiên cứu UKPDS đã chứng minh đơn liệu pháp kinh điển thường ít khi đạt mục đích điều trị
* Kết hợp insulin với thuốc hạ glucose máu bằng đường uống:
+ Để tăng cường khả năng ức chế gan tạo ra tạo ra các sản phẩm glucose người ta chỉ định đùng metformin với insulin, chỉ định này đặc biệt tốt với người thể trạng béo.
+ Thêm metformin hoặc glitazon với người đang điều trị sulfonylure.
+ Việc phối hợp thiazolidinedion với insulin tuy đạt kết quả hạ đường huyết tốt nhưng có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm đó là giữ nước và suy tim. Cho nên người ta chống chỉ định sự phối hợp này.
+ Còn sự phối hợp sulfonylure với insulin sẽ gây tăng cân trở lại và sự phối hợp này thường ít hiệu quả.
+ Các thuốc có cơ chế tác dụng kép như nhóm rosiglitazone, nhóm này giúp cải thiện sự đề kháng insulin và phục hồi chức năng tế bào beta
+ Một số phác đồ phối hợp:
- HBA1C > 9%-11% : có thể phối hộp Sulfonylurea +metformin; Sulfonylurea + pioglitation; Metformin + ức chế DPP-4(Sitagliptin hoặc Saxagliptin); Metformin+ Agonist GLP-1 (Exenatide hoặcLiraglutide).Có thể phối hợp thêm insulin nền.
- HBA1C >11% : thì dùng liệu pháp insulin nhiều mũi.
2.3. Glucose máu sau ăn:
- Nồng độ glucose máu sau ăn được đánh giá là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của các biến chứng do bệnh đái tháo đường. Các nghiên cứu của LEVITA (2004), SHIRAIVA (2005), MONNIER (2006) đã chứng minh tăng glucose máu sau ăn là yếu tố nguy cơ cho bệnh máu lớn, bệnh lý võng mạc, stress oxy hóa, dày nội mạc động mạch cảnh…
- Theo ADA và WHO tiêu chuẩn đánh giá có tăng glucose sau ăn là lượng glucose huyết tương sau 2 h là > 7,8 mmol/l.
- Tăng glucose máu sau ăn có tỷ lệ cao ở bệnh nhân có tăng huyết áp, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, thiếu máu cơ tim cục bộ
- Lợi ích của việc quản lý glucose máu sau ăn: Monnier (2003) đã nghiên cứu ích lợi của mối liên quan mức glucose máu lúc đói và sau ăn với HbA1c ở người bệnh đái đường typ 2. Tác giả nhận thấy mức glucose máu sau ăn có quan hệ đặc biệt với HbA1c . Tác giả còn phát hiện ra rằng mức glucose máu lúc đói vào ban đêm luôn không đổi nếu HbA1c được duy trì ở mức dưới 8,0% , nhưng mức glucose máu sau ăn thì đã thay đổi từ rất sớm. Đây là những kết quả rất đáng ghi nhận, nó làm thay đổi về quan điểm về mục tiêu điều trị.
2.4. CÁC PHƯƠNG PHẤP QUẢN LÝ GLUCOSE MÁU SAU ĂN
2.4.1. Chế độ ăn và luyện tập:
Lợi ích chế đọ ăn và luyện tập đã được chứng minh nhiều trong phòng chống bệnh đái đường nói chung và việc quản lý glucose máu sau ăn được nhiều tác giả quan tâm.
2.4.2. Các thuốc có tác dụng quản lý mức glucose máu sau ăn.
2.4.2.1. Ức chế Alpha-glucosidase: Men này có ở tế bào biều mô ruột non có tác dụng bẽ gãy các đương đôi hay đường phức thành đương đơn để thuận tiện hấp thu. Thuốc này làm giảm glucose máu sau ăn bằng cách cạnh tranh ức chế enzym này từ đó làm giảm hấp thu glucose đường tiêu hóa. Thuốc này làm giảm HbA1c 1% và giảm các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành
2.4.2.2. Ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). Thuốc này là một liệu pháp mới cho người bệnh đái đường typ 2. Thuốc có khả năng ức chế bài tiết glucagon, làm chậm quá trình rỗng dạ dày. Điều trị thuốc ứ chế DPP-4 người bệnh sẽ giảm lượng glucose máu sau ăn, cải thiện mức glucose máu lúc đói, giảm HbA1c, và không gây ra hạ đường máu.
2.4.2.3. Glinides: Thuốc có tác dụng như sylfonylure, nhưng thời gian bán hủy ngắn hơn nhiều lần. thuốc có tác dụng kích thích tế bào beta bài tiết nhanh isulin, vì thế có tác dụng điều hòa glucose máu sau ăn. Tên thương mại là Nateglinide và repaglinide.
2.4.2.4. Dẫn xuất của Glucagon –like peptide (GLP-1). Đây là hocmon tiêu hóa bài tiết tại ruột non, làm hạ glucose máu bằng cách kích thích bài tiết insulin, ức chế bài tiết glucagon, tăng tân tạo tế bào beta, ngăn chặn quá trình chết tế bào beta. Sự bài tiết GLP-1 giảm ở người bệnh đái đường typ 2 mà nguyên chính là do suy giảm chức năng tế bào beta.
2.24.3. Mục tiêu của quản lý lâm sàng về mức glucose máu:
Các chuyên gia IDF dã đưa ra chính thức khuyến cáo tiêu chuẩn quản lý người mắc bệnh đái đường typ 2:
- HbA1c < 6,5%
- Glucose máu lúc đói < 5,5 mmol/l
- Glucose máu 2 giờ sau ăn < 7,8 mmol/l .
- Điều trị đái đường là nhắm vào nguyên nhân sinh bệnh chính là đề kháng insulin và rối loạn chức năng tế bào beta sẽ giúp bệnh nhân kiểm soát đường máu triệt để và giảm biến chứng lâu dài. Việc điều trị sớm và tích cực sẽ giảm HbA1c. Theo đồng thuận ADA-EASD cho thấy sự phối hợp các thuốc phải thực hiện sớm khi sự kiểm soát khi đơn trị liệu không đạt hiệu quả sau 3 tháng. Việc điều trị phải phù hợp với từng người bệnh thì mới đạt được hiểu quả lâm sàng tối ưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Nguyễn Thị Bích Đào (2009) “Xu hướng điều trị đái đường typ 2 nhắm vào cơ chế bệnh sinh” Tạp chí y học thực hành số 673-674.
2) Tạ văn Bình (2007) “Những nguyên lý nền tảng bệnh đái đường tăng glucose máu”
3) Phác đổ điều trị đái đường theo khuyến cáo I DC 2010
4) Marc Leutenegger (2006) “Therapeutic problems in type 2 diabetic patient with secondary failure of oral diabetic therapy
5) RalphA, Defronzo MD (2007) “Inssulin resistance and diabetes mellitus”
6) Asian- Pacific type 2 diabetes pocity group (2007) Type 2 diabetes. Practical Targets and treatement. Fourth Edition.
7) ACCORD Study Group (2008)
8) Standards of Medical in Diabetes - 2012
Tác giả bài viết: BS CKII Trần Văn Trung
Nguồn tin: Khoa Nội trung cao BVĐK tỉnh Bình Định
